《European Journal of Pediatrics》：Diagnostic performance of contrast-enhanced voiding ultrasonography and direct radionuclide cystography with physiologic bladder filling volumes in pediatric vesicoureteral reflux—a prospective study
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为解决儿童膀胱输尿管反流（VUR）影像诊断中电离辐射暴露及膀胱过度充盈可能导致诊断过度的问题，研究人员开展了一项前瞻性比较研究，旨在评估无辐射的超声造影排尿膀胱尿道造影（CEVUS）与直接放射性核素膀胱造影（DRC）在生理性膀胱充盈条件下对VUR的诊断效能。研究结果表明，CEVUS在VUR检出率上与DRC相当，为儿童VUR的影像诊断提供了一个无辐射、可提供解剖细节且有成本效益的替代选择。
在儿科泌尿系统疾病中，膀胱输尿管反流（Vesicoureteral Reflux, VUR）是一种常见的状况，表现为尿液从膀胱倒流回输尿管甚至肾脏。这种情况是儿童反复发热性泌尿系感染（Urinary Tract Infections, UTIs）和未来发生肾瘢痕、高血压等长期肾脏损害的重要危险因素。因此，对怀疑存在VUR的患儿进行及时、准确的影像学诊断至关重要。目前临床诊断VUR的“金标准”是排尿性膀胱尿道造影（Voiding Cystourethrography, VCUG），但这项检查存在一个显著的缺点：它需要让患儿暴露在X射线电离辐射之下。尽管后来引入了直接放射性核素膀胱造影（Direct Radionuclide Cystography, DRC），旨在降低辐射剂量，但它本质上依然涉及电离辐射。此外，在实际检查操作中，为了充分评估VUR，常常需要将膀胱充盈到超过患儿生理容量的体积，即所谓的膀胱过度充盈，这可能引发医源性的反流，导致过度诊断乃至不必要的治疗。
面对“既要准确诊断，又要尽可能避免伤害”的难题，一种新兴的无辐射诊断技术——对比增强排泄性超声造影排尿膀胱尿道造影（Contrast-Enhanced Voiding Ultrasonography, CEVUS）逐渐进入医生和科研人员的视野。它利用安全的超声微泡造影剂，在超声下实时观察尿液（混有造影剂）是否反流，完全避免了电离辐射。但一个关键问题随之而来：在这种生理性膀胱充盈条件下，CEVUS的诊断能力真的能媲美甚至替代那些“传统”的放射性检查方法吗？这正是芬兰图尔库大学医院等机构的研究团队希望回答的问题。他们设计了一项严谨的前瞻性研究，并在《European Journal of Pediatrics》上发表了他们的发现，旨在为临床提供一个更优的诊断选项。
为了验证CEVUS的诊断效能，研究人员采用了多种关键的技术方法。首先，他们招募了22名因反复泌尿系感染而需要评估VUR的6岁以下儿童，共对应44个肾单位，构成了本研究的样本队列。在检查前，通过4小时排尿观察或尿流率测定评估，确保所有患儿膀胱功能正常。研究采用前瞻性、头对头、单盲设计。所有患儿在同一天接受DRC和CEVUS检查，并采用单次插管以减少患儿不适。检查由对另一项结果不知情的放射科医师和核医学医师分别独立完成。在膀胱充盈环节，研究严格使用Koff公式计算患儿的期望膀胱容量，并以低于此容量的生理性体积为目标进行膀胱灌注，而非传统检查中常见的过度充盈。CEVUS检查使用了第二代超声造影剂SonoVue?，并通过专用软件实时观察造影剂在输尿管和肾脏的分布。VUR的分级采用标准的5级分级系统。统计分析方面，在患者水平和肾单位水平上，使用了McNemar检验、Cohen’s κ系数、Wilcoxon符号秩检验等多种方法，来比较两种方法的检出率、一致性和充盈体积的差异。
本研究的结果清晰地揭示了两种影像学方法在检测VUR方面的表现与差异：
1. 主要结果：检出率与一致性
在患者水平上，DRC和CEVUS分别检测出72.7%和77.3%的患者存在VUR，两者的成对检出率具有可比性。在肾单位水平上，两种方法分别检测出50.0%和52.3%的肾单位存在VUR，显示出中等程度的一致性。这表明，在生理性膀胱充盈条件下，无辐射的CEVUS在整体VUR检出能力上与DRC相当。
2. 膀胱充盈状态与首次反流检测
研究特别关注了VUR首次被检测到时的膀胱充盈体积。数据显示，DRC首次检测到VUR时的膀胱充盈中位数为预期容量的37.3%，而CEVUS则为66.7%。尽管数值上CEVUS似乎需要更高的充盈度，但两者在统计学上并无显著差异。这提示CEVUS同样能在不依赖过度充盈的条件下有效捕捉到反流信号。
3. 诊断性能与不一致性分析
以DRC为参照，CEVUS的诊断性能表现出良好的平衡性。同时，两种方法也存在一些互补性的不一致发现：DRC在4个肾单位检测到VUR而CEVUS为阴性，CEVUS则在5个肾单位检测到VUR而DRC为阴性。值得注意的是，所有这些不一致的发现都是非扩张性（2级）反流，通常具有较低的临床意义和自愈倾向。
4. 安全性、成本与次要结果
在整个研究过程中，没有患儿对造影剂产生超敏反应，仅有一例在检查后发生泌尿系感染。成本分析显示，在该研究机构，CEVUS的费用仅为DRC的三分之一左右，显示出明显的成本效益优势。
综合以上研究结果，本研究得出的核心结论是：在生理性膀胱充盈条件下，CEVUS检测VUR的敏感性与DRC相当，可作为儿童VUR的一线诊断工具。这一结论在讨论部分得到了进一步强调和延伸。研究指出，尽管VCUG是金标准，DRC旨在降低辐射，但两者均无法摆脱电离辐射。尤其重要的是，临床实践中VCUG常因膀胱过度充盈而可能导致医源性反流和过度诊断。CEVUS不仅完全规避了辐射风险，其提供的实时、动态解剖细节也有助于更精确地评估上尿路状况。虽然本研究未在生理性充盈条件下观察到肾内反流，但既往研究提示CEVUS在检测这种与肾瘢痕形成高风险相关的现象上可能更具优势。研究的优势在于其前瞻性、盲法设计和同一天配对比较。然而，样本量相对较小，且排除了有膀胱功能障碍的儿童，因此结论主要适用于有反复泌尿系感染但膀胱功能正常的患儿群体。尽管如此，这项研究为CEVUS的临床推广提供了强有力的证据，支持其作为一种无辐射、成本效益高、能提供解剖细节且可避免不必要膀胱过度充盈的优选影像学方法，有望改变儿童VUR的诊疗路径。
