《International Orthopaedics》：Shifting surgical strategies for osteonecrosis of the femoral head: evidence from a nationwide Japanese database
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本研究利用日本DPC数据库，针对2012-2022年间36,109例ONFH手术患者，开展了一项全国范围的回顾性队列研究。结果表明，十年间全髋置换术（THA）使用比例从72.6%显著增至90.6%，而双极股骨头置换（BHA）及保髋性截骨术则持续下降，甚至在≤20岁的年轻患者中，关节置换也已超过保髋手术。研究揭示了日本ONFH手术策略的时代变迁，强调了在追求最佳预后的同时，需结合患者年龄、并发症谱及长期结局进行个体化决策。
股骨头坏死（Osteonecrosis of the Femoral Head, ONFH）是一种因股骨头血流受阻导致骨组织坏死、继而引起股骨头塌陷和髋关节功能丧失的进展性疾病。它常常与激素使用、酗酒、创伤或自身免疫性疾病等因素相关，严重影响患者的活动能力和生活质量，尤其在中年人群和“社畜”群体中，它像一个无声的“髋关节杀手”，悄悄地侵蚀着患者的行动自由。当保守治疗无效时，外科手术便成为主要的治疗选择。长久以来，骨科医生在面对ONFH，尤其是年轻患者时，遵循着一个基本原则：尽可能保留患者自身关节，施行保髋手术（如各种截骨术），以延缓甚至避免进行人工关节置换。毕竟，人工关节有使用寿命，过早置换意味着未来可能面临更复杂的翻修手术。然而，近年来随着人工关节假体材料、设计和微创手术技术的飞速进步，全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）的远期效果越来越好，手术创伤和恢复时间也在缩短。这使得临床决策的天平可能正在发生倾斜：是继续坚持“原装”的保髋理念，还是更积极地采用效果确切、恢复更快的“人工关节”方案？现实世界中，外科医生的选择到底发生了怎样的变化？特别是对于未来人生路还长的年轻患者，现在的趋势是什么？这正是日本研究人员希望通过海量的全国性临床数据来回答的核心问题。他们的研究成果发表在骨科领域的知名期刊《International Orthopaedics》上。
为了回答这些问题，研究团队开展了一项基于日本诊断程序组合（Diagnosis Procedure Combination, DPC）数据库的大规模回顾性队列研究。这项研究主要依赖于以下几个关键技术方法：首先，利用全国性医疗行政数据库进行流行病学研究，该数据库覆盖了日本约1100家采用DPC付费系统的医院，提供了2012年12月至2023年3月期间全国范围内的患者住院诊疗信息。其次，研究者运用了基于ICD-10（国际疾病分类第10版）代码的患者识别与数据筛选技术，从数据库中精准提取出主要诊断为ONFH并接受了手术治疗的患者队列。最后，研究采用了多变量逻辑回归分析等高级统计学方法，在调整了年龄、性别、体重指数（BMI）、查尔森合并症指数（CCI）等混杂因素后，比较了THA与BHA两种术式术后并发症风险的差异，从而确保了研究结论的可靠性。
研究结果
Temporal trends in the distribution of surgical procedures（手术方式分布的时间趋势）
在2012年至2022年间，共纳入了36,109例接受手术的ONFH患者。全髋关节置换术（THA）是整个研究期间最常进行的手术，其占比从2012年的72.6%持续显著增加至2022年的90.6%。相反，双极股骨头置换术（BHA）和以近端股骨截骨术为代表的保髋性截骨术的使用则稳步下降。骨盆截骨术和髋关节镜手术在整个研究期内都很少进行。这些数据清晰地表明，日本ONFH的外科治疗策略在过去十年发生了根本性转变，THA已成为绝对主导。
Temporal changes in surgical procedure selection among younger patients（年轻患者手术选择的时间变化）
在年龄分层分析中，趋势变化尤为引人注目。在≤20岁的患者中，保髋手术（主要是近端股骨截骨术）在2020年之前始终占据主导地位，占比超过一半。然而，自2021年起，关节置换术（THA和BHA）的占比首次超过保髋手术，在2022年达到52.2%。在21-30岁和31-40岁的年轻患者群体中，也观察到了类似的、但更早开始的从截骨术向THA过渡的趋势。这表明，即使是在传统上最强调保髋的年轻患者中，临床实践也正在向关节置换倾斜。
Comparison of postoperative complications between THA and BHA（THA与BHA术后并发症比较）
研究进一步比较了两种主要关节置换术式的术后并发症。在调整了年龄、合并症等基线差异后，多变量分析显示：BHA与更高的术后感染风险（调整后比值比[adjusted OR] 1.45）和深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）风险（调整后OR 2.309）相关。而THA则与更高的假体周围骨折风险（调整后OR 0.473，即BHA风险更低）和院内死亡率相关（调整后OR 0.237，即BHA风险更低）。在脱位、再手术或肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）发生率方面，两者无显著差异。这些并发症谱的差异提示，在选择术式时需要综合考虑患者的具体情况。
研究结论与意义
这项基于日本全国数据的研究得出了明确结论：ONFH的外科管理策略发生了重大转变，表现为THA的使用大幅增加，而对BHA和保髋性截骨术的依赖减少，这一趋势甚至延伸至青少年和年轻成年患者。关节置换已成为主导的治疗方式。
这一转变背后有多重驱动因素。假体设计、耐磨衬垫材料和微创手术技术的进步，共同改善了THA的短期至中期临床结果，降低了围手术期并发症，并加快了术后康复。这些进步可能降低了即使是对相对年轻、功能要求高的患者选择THA的门槛。同时，对于BHA，长期随访研究中报道的持续性疼痛、髋臼软骨退变以及较高的向THA转换率，可能导致了其在当代临床实践中的使用减少。
然而，研究也发出了重要提醒。尽管趋势如此，但对于精心挑选的年轻患者，保髋手术仍然是一个重要的治疗选项，毕竟需要考虑到人工假体的长期耐用性以及未来可能需要的翻修手术。此外，本研究发现的THA与BHA不同的并发症谱（BHA更高的感染和DVT风险，THA更高的假体周围骨折和院内死亡风险），强调了需要根据患者的年龄、合并症、骨骼质量和个人需求进行个体化手术决策，并优化围手术期管理，例如加强感染控制和血栓预防。
这项研究的重要意义在于，它利用真实世界的大数据，清晰地描绘了ONFH治疗策略随时代变迁的宏观图景，为临床医生提供了当前实践模式的客观参照。它表明，传统的“年轻人尽量保髋”的原则正在实践中被重新审视和调整。当然，由于数据库研究的局限性，如缺乏详细的影像学分期、坏死范围等信息，未来需要将此类行政管理数据与详细的临床、影像学信息以及患者报告的结果相结合，从而为ONFH制定更精细化、以患者为中心、且分年龄和分阶段的优化治疗策略。这项研究也为利用大规模医疗数据库进行骨科疾病诊疗模式研究提供了范例。
