《Haemophilia》：Thrombin Generation in Pediatric Haemophilia A Patients on Extended Half-Life FVIII versus Non-FVIII Therapies
编辑推荐：
本研究首次在儿科人群中对两种新型血友病A预防疗法——长效凝血因子VIII（EHL-FVIII）与模拟因子VIII功能的非因子药物emicizumab（EMI）——的止血潜能进行了体外对比。结果表明，接受EHL-FVIII预防治疗的患者，其内源性凝血酶潜能（ETP）和峰值凝血酶（PT）均显著高于EMI组，这提示两者在促进血栓生成的能力上存在重要差异。这些发现为理解不同作用机制的疗法的生化效能差异提供了直接证据，并强调了将血栓生成测定（TGA）等实验室工具用于个体化治疗评估的必要性。
1 引言
血友病A是一种由凝血因子VIII（FVIII）缺乏引起的X连锁出血性疾病。对于中重度血友病A患者，预防性治疗是减少和预防长期出血并发症（如血友病性关节病）的标准方案。传统的治疗基于静脉输注重组或血浆来源的FVIII浓缩物，需要频繁输液。随着长效凝血因子VIII（EHL-FVIII）和模拟FVIII功能的非因子疗法（如emicizumab， EMI）的出现，血友病A的治疗格局正在快速演变。然而，对于这些新型非因子疗法的实验室监测具有挑战性，因为它们并非直接补充缺乏的凝血因子。血栓生成测定（TGA）作为一种评估整体止血能力的检测方法，为评估新疗法的止血潜能提供了可能。本研究旨在比较接受EHL-FVIII和EMI预防治疗的儿科中重度血友病A患者的内源性凝血酶潜能（ETP）和峰值凝血酶（PT）。
2 材料与方法
2.1 研究人群
研究纳入了2021年至2025年间在美国德克萨斯州达拉斯市UT Southwestern血友病治疗中心接受EMI或EHL-FVIII预防治疗的儿科血友病A患者。研究连续入组了在此期间接受新型疗法的中重度血友病A患者。EMI组患者接受每周1.5 mg/kg或每两周3 mg/kg的剂量方案。Adynovate组患者每周给药两次，Efanesoctocog alfa组患者每周给药一次。排除了轻度血友病、合并其他出血性疾病、有血栓形成倾向或血栓史、以及正在使用抗凝或抗血小板药物的患者。
2.2 临床数据收集
在采集血样时收集患者信息，包括年龄、性别、种族、身体质量指数（BMI）和血友病严重程度。根据性别和年龄调整的百分位数定义体重状况。
2.3 实验室样本收集
使用3.2%柠檬酸钠采血管采集血液，并在采集后30分钟内以3000 g离心15分钟。收集上清液进行二次离心，制备乏血小板血浆（PPP），分装后于-80°C保存直至检测。
2.4 实验室检测
2.4.1 血栓生成测定（TGA）
检测前，将样本在37°C水浴中解冻5分钟。使用PPP低试剂（STAGO）触发反应，所有患者样本均进行三次重复检测。使用校准自动血栓图（CAT， STAGO）在配备分配器的荧光扫描仪中测量血栓生成。通过专用软件计算凝血酶活性，获得的参数包括滞后时间、峰值凝血酶（PT）、达峰时间和内源性凝血酶潜能（ETP，曲线下面积）。
2.5 FVIII活性
除了1例患者在输注前1天采集的随机样本外，所有接受EHL-FVIII治疗患者的样本均在谷浓度时采集。使用基于一期凝固法的检测在Siemens CS-5100分析仪上测量FVIII活性。
2.6 统计分析
使用非配对t检验比较EMI组和EHL-FVIII组之间的血栓生成数据。通过Shapiro-Wilk检验确认数据正态性。统计学显著性设定为p < 0.05。
3 结果
3.1 整个队列
最终分析共纳入23名连续男性参与者，年龄范围1.8至18.1岁（平均年龄：10.74岁）。其中20人（87%）为重度血友病A，3人（13%）为中度血友病A。在TGA采样时，7名参与者（30%）被归类为超重或肥胖。
3.2 EHL-FVIII队列
该亚组包括11名男性参与者，其中3人（27%）为中度血友病A，8人（73%）为重度血友病A。两名参与者在接受不同EHL-FVIII治疗时分别贡献了两个时间点的样本。样本采集时年龄范围为4.05至18.07岁（平均：12.96岁）。4名参与者（36%）被归类为肥胖。采集时，所有患者均接受Adynovate或efanesoctocog alfa治疗。
3.3 EMI队列
纳入12名重度血友病A男性参与者，年龄范围1.87至16.35岁（平均：8.34岁）。3名参与者（25%）有FVIII抑制剂史并被归类为肥胖。
3.4 血栓生成测定与FVIII活性
共分析了23名儿科患者（中度3人，重度20人）的25份样本的血栓生成。EMI组包括12名患者，EHL-FVIII组包括11名患者的13份样本（9人使用efanesoctocog alfa，4人使用Adynovate）。测量了所有13份EHL-FVIII样本的FVIII活性水平。
结果发现，EHL-FVIII组的ETP显著高于EMI组（平均418.9 nM.min vs. 164.9 nM.min， p = 0.0002）。在调整年龄和BMI后，ETP的差异趋势保持不变。EHL-FVIII组的PT也显著更高（平均43.21 nM vs. 平均13.65 nM， p = 0.0010）。滞后时间和达峰时间显示出有利于EHL-FVIII的非显著性趋势。在EHL-FVIII预防治疗组中，平均FVIII活性水平为10.23%，范围为2%–18%。
4 讨论
考虑到文献报道EMI的FVIII等效活性约为10%–30%，而本研究中EHL-FVIII治疗组的平均FVIII活性为10.23%，这些发现引人注目且具有临床意义。尽管EMI组的ETP和PT水平低于EHL-FVIII疗法，但多项临床试验已证明EMI在预防血友病A患者出血方面的有效性。然而，实现零出血的患者比例在55%至77%之间变化。现实世界中的报告也显示，部分接受EMI预防治疗的成人和儿科患者仍会发生需要住院的严重自发性肌肉出血。本研究数据应在特定检测条件下进行描述性解读，需要进一步研究来探讨ETP是否与临床结局（如突破性出血，特别是关节出血）相关。
我们的血栓生成数据总体上与文献报告的数据具有可比性或略低，观察到的差异主要受试剂类型和激活方法等检测条件的影响。例如，另一项使用PPP低试剂但不加额外触发物的研究，其报告的ETP和PT值与我们的发现非常接近。重要的是，基于PPP的检测可能低估了EMI的止血潜能，因为EMI的完全活性依赖于血小板的存在。相比之下，HAVEN 1试验报告了接受EMI预防治疗的老年患者具有更高的血栓生成值，他们的检测中包含了FXIa作为额外触发物。这些差异突显了EMI独特的药效学特性。EMI是一种双特异性单克隆抗体，通过桥接活化的FIX和FX来模拟FVIIIa的辅助因子功能。与FVIIIa不同，EMI不结合磷脂表面（如活化的血小板），而是依赖血小板在血栓生成过程中将FIXa和FX拉近。采用富血小板血浆（PRP）或添加FXIa的研究已证明能产生显著更高的血栓生成反应，这强调了血小板存在对于准确评估EMI止血潜能的重要性。
结合已发表的文献，观察到的较低血栓生成参数可能与方法学影响有关，而非EMI活性降低。因此，在解释EMI与EHL-FVIII之间的比较结果时应保持适当谨慎，需要进一步的工作来确立能更全面反映EMI独特药效学的检测条件。
本研究的局限性包括其单中心、横断面设计，无法评估血栓生成潜能的纵向变化。未纳入临床和患者报告结局是另一个局限。此外，本研究中使用的FVIII活性检测与评估ALTUVIIIO（efanesoctocog alfa）FVIII水平的临床试验中使用的检测不同，但一项实验室现场研究显示我们的检测（PTT-A试剂）与关键试验中使用的actin FSL试剂结果相当。本研究未评估EMI的血药浓度，但所有参与者均在接受稳定的预防治疗，且无临床迹象表明药物暴露不足。最后，一个关键的考虑是本研究未纳入健康儿童或未治疗的中重度血友病A儿科患者的血栓生成参考范围。血栓生成参数已知会因年龄而异，特别是在婴幼儿中。在我们的队列中，尽管EMI组包含更年幼的儿童，但大多数参与者年龄大于2岁，此年龄段血栓生成相对稳定。然而，我们承认年龄相关的差异可能对个体间变异性有轻微贡献。
我们注意到，个别血栓生成结果有时会偏离与FVIII:C的预期相关性。例如，一名FVIII:C为2%的患者表现出PT > 80 nM和ETP > 600 nM.min，而另一名FVIII:C为18%的患者则拥有最低的血栓生成参数。这些差异可能反映了生物变异性和检测技术局限性的结合。
本研究的优势在于提供了评估和比较接受不同治疗方法的儿科患者血栓生成的真实世界数据。通过检查多种新型疗法，我们的研究为血友病A的不同治疗策略提供了关键的血栓生成数据。此外，大多数血栓生成研究聚焦于成人，我们的儿科队列为了解年龄特异性反应提供了独特见解，这可能影响治疗推荐。
5 结论
接受EHL-FVIII预防治疗、平均谷浓度FVIII水平约为10%的儿科患者，在PPP中测量显示，与接受EMI预防治疗的患者相比，具有更高的ETP和PT。这些发现揭示了不同预防方案之间重要的生化差异，并支持了需要使用不同触发物和在富血小板血浆中进行血栓生成测定的进一步系统研究的必要性。需要更多的研究来阐明这些差异的临床相关性，特别是在突破性出血和长期关节结局方面。
