《Haemophilia》：Treatment With Valoctocogene Roxaparvovec in a Patient With Severe Hemophilia A Led to Sustained Normal FVIII Levels
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本文报告了一例44岁重度A型血友病A患者在接受单次valoctocogene roxaparvovec（一种基于腺相关病毒（AAV）的基因疗法）输注后的六年随访结果。该疗法使患者实现了内源性因子VIII（FVIII）的持续表达，FVIII活性在第六年仍维持在正常范围（50–70 IU/dL），从而完全摆脱了预防性FVIII输注且无出血事件。治疗过程中出现了免疫介导的丙氨酸转氨酶（ALT）升高，通过个体化免疫抑制方案（包括泼尼松龙、甲泼尼龙和布地奈德）得到成功管理。本案例证明了该基因疗法在提供持久疗效方面的潜力，并强调了长期免疫监测和个性化管理在优化治疗结局中的重要性。
1 引言
A型血友病是一种遗传性出血性疾病，其特征是凝血因子VIII（FVIII）缺乏，导致反复出血。重度A型血友病患者的FVIII活性水平低于1 IU/dL，常发生自发性出血。传统的管理策略，特别是预防性FVIII替代疗法，已显著改善了患者预后，但仍面临定期静脉给药、预防关节病变、抑制物产生及高昂医疗费用等挑战。近年来，基因疗法等新疗法为诱导FVIII的长期表达提供了有前景的替代方案。
Valoctocogene roxaparvovec（AAV5-hFVIII-SQ）是一种新型的基于腺相关病毒（AAV）的基因疗法，旨在向重度A型血友病患者递送功能性的F8基因拷贝。通过实现FVIII的内源性生产，该疗法旨在提供有效的治疗性FVIII水平，从而减少或消除定期输注的需求。其作用机制涉及使用非复制型AAV载体将B域缺失的F8转基因直接递送至肝细胞。成功转导后，肝细胞产生并分泌功能性FVIII蛋白。临床试验已显示出良好的疗效和安全性，但关于肝毒性、免疫介导的转导细胞清除以及转基因表达的持久性等挑战仍需在长期随访中解决。
本报告展示了一例接受valoctocogene roxaparvovec治疗的重度A型血友病患者的六年随访数据，重点阐述了在实现长期正常FVIII水平方面的疗效，以及基因疗法输注后的个体化免疫抑制管理。
2 材料与方法
2.1 患者描述
患者为一名44岁男性，因内含子22倒位导致的重度A型血友病A，作为GENEr8-1研究的一部分接受valoctocogene roxaparvovec治疗。患者有癫痫预防性服用卡马西平病史，以及已治愈的乙型和丙型肝炎感染史，无临床相关关节病，肝脏健康。治疗前，患者接受延长半衰期（EHL）FVIII产品的预防性治疗（12 IU/kg，每周两次），并在基因治疗后继续使用四周。患者接受了一次性valoctocogene roxaparvovec输注，剂量为6 × 1013载体基因组/千克。输注顺利完成，无不良反应报告。
2.2 凝血参数评估
通过离心获取枸橼酸血浆测定FVIII活性（FVIII:C）。使用两种不同方法测定：基于Actin FS的FVIII一期法（OSA）和基于牛FVIII的FVIII发色底物法（CSA）。所有FVIII测定均使用标准人血浆校准至1 IU/dL。同时监测FVIII抑制物和D-二聚体水平。肝功能酶学指标，包括γ-谷氨酰转移酶（GGT）、ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）水平，均在实验室参考值范围内（GGT <60 U/L；ALT <50 U/L；AST <50 U/L）进行测定。
3 结果
3.1 输注后过程与初始免疫抑制治疗
输注后第五周，患者出现ALT水平升高（超过基线8倍以上，基线：32 U/L），并伴有FVIII:C水平显著下降。作为应对，开始口服泼尼松龙（60 mg/天）以缓解免疫介导的肝细胞清除和控制潜在的载体诱导的肝脏炎症。
尽管使用了泼尼松龙，ALT水平持续上升，在第6周达到峰值555 U/L（基线值的17倍）。患者因此住院，并接受了为期7天的静脉甲泼尼龙治疗（1 g/天，3天；500 mg/天，2天；125 mg/天，2天）以控制对AAV衣壳的假定免疫反应。此后ALT水平下降，并重新开始口服泼尼松龙（初始剂量60 mg）。
3.2 泼尼松龙和布地奈德的免疫抑制方案
高剂量甲泼尼龙治疗后，患者维持口服泼尼松龙（60 mg/天）24天，之后逐渐减量。在减量至第18周时（泼尼松龙剂量30 mg），ALT水平再次升高（达基线2.4倍）。作为应对，泼尼松龙剂量增加至35 mg/天一周以控制肝酶升高。
鉴于长期泼尼松龙治疗的明显副作用（口腔鹅口疮），第19周开始引入布地奈德治疗（3 × 3 mg/天）并持续12周。开始布地奈德治疗后，泼尼松龙在八周内逐渐减停。布地奈德方案维持9 mg/天至第31周，之后在九周内减至6 mg/天，随后四周减至3 mg/天，最终在第44周停用。在此期间，肝酶水平恢复正常。
3.3 长期随访与正常FVIII水平的持续性
在整个随访期间，定期监测患者的FVIII水平以评估基因疗法的疗效。输注后第八个月，FVIII:C水平达到峰值（CSA法210 IU/dL，OSA法307 IU/dL，其中OSA值在整个观察期内始终比CSA值高约1.6倍），至第12个月时分别降至136 IU/dL（CSA）和197 IU/dL（OSA）。在随后的随访年份中，FVIII水平有所波动，但始终维持在正常范围内。计算26周间隔的中位值并进行非线性回归分析，以评估FVIII表达的长期可持续性。与GENEr8-1临床试验的五年随访数据相比，该患者的FVIII水平显著更高。数据显示，患者在基因疗法约三年后FVIII水平似乎达到了平台期。
3.4 不良事件
在随访期间，患者经历了20例不良事件（AE），其中2例为严重不良事件（SAE），包括第5周的肝酶升高（3级）和第16周的创伤性髋臼骨折。髋臼骨折无移位，无需手术干预，且无相关出血症状。多数AE和SAE发生在第一年。在第40周，因D-二聚体升高至3.87 mg/L（正常范围0.5 mg/L）而重新开始抗凝治疗（阿哌沙班），持续至第54周。糖皮质激素相关AE主要出现在第一年。骨质疏松症在骨折背景下被诊断，很可能由皮质类固醇诱导。截至数据截止时，该AE尚未恢复但正在缓解。在随访期（第2-6年），未记录到ALT或AST水平的显著升高。未发生与输注和过敏反应、FVIII抑制物、血栓事件或恶性肿瘤相关的AE。
3.5 基因疗法的结局与疗效
截至六年随访结束，患者表现出持续的正常FVIII活性水平，期间无需任何FVIII输注且无出血事件。FVIII活性的下降主要发生在前两年，随后几年下降更为平缓甚至达到平台期，且这些水平始终维持在正常范围内。
4 讨论
Valoctocogene roxaparvovec疗法通过消除对定期静脉FVIII或皮下非因子疗法预防的需求，显著提高了患者生活质量。在GENEr8-1研究中，8.3%的患者在输注后五年内FVIII水平（通过发色底物法测定）保持在40 IU/dL以上。本病例患者在六年内无需任何FVIII补充即维持了正常的FVIII活性水平。根据最新临床试验数据（4-7年随访）外推，该疗法的治疗效果估计可持续11-17年。
本病例中，免疫介导的挑战始于第5周的ALT升高。初始60 mg口服泼尼松龙反应不足，需要根据标准方案住院并进行静脉甲泼尼龙治疗。第18周，因ALT升高复发，皮质类固醇减量暂停，剂量增至35 mg。由于长期皮质类固醇治疗的副作用，选择布地奈德作为系统性副作用较少的替代类固醇疗法，并在25周内逐渐减停。在布地奈德治疗期间，FVIII:C保持稳定且始终高于参考范围。
本案例表明，免疫抑制治疗可能挽救部分A型血友病患者的FVIII基因表达。在GENEr8-1试验中，78.4%的参与者因ALT水平升高接受了糖皮质激素治疗。尽管皮质类固醇可控制ALT升高并在部分患者中防止FVIII表达丧失，但其管理仍然复杂且需个体化，表明可能需要个性化方案以优化结局。长期使用皮质类固醇可能存在副作用，需与维持FVIII水平的益处相权衡。
本病例中，包含甲泼尼龙、泼尼松龙和布地奈德的个体化皮质类固醇方案总共持续了约40周。考虑到布地奈德良好的安全性，为最大限度降低复发风险，本案例采用的减停策略被认为是谨慎和保守的。在类固醇治疗期间，临床医生应密切监测肝功能和FVIII水平，根据需要调整类固醇剂量以维持疗效。
值得注意的是，在发生骨折且D-二聚体升高时，给予了依诺肝素抗凝治疗。第40周重启抗凝治疗的决定是基于显著升高的D-二聚体和超生理水平的FVIII活性。
总而言之，本病例凸显了皮质类固醇在管理免疫反应、从而可能确保转基因FVIII表达持久性方面的潜在关键作用。A型血友病患者基因治疗中延长类固醇治疗的可能益处强调，需要进一步研究以优化免疫抑制方案，从而在基因治疗背景下提升安全性和有效性。
