《Histopathology》：Dysplasia in sessile serrated lesions: frequency, interobserver variability and added value of immunohistochemistry
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本文针对结直肠癌（CRC）的关键前驱病变——伴有不典型增生的无蒂锯齿状病变（SSLd），通过大规模国家队列、专家审核和前瞻性研究，系统评估了其诊断频率、观察者间差异及免疫组化（IHC）的辅助价值。研究发现SSLd诊断的可重复性良好，而MLH1是唯一能显著提高SSLd检出率的生物标志物，但其应用应仅限于形态学不典型的疑难病例，而非用于所有SSLs的常规筛查。
材料与方法
本研究通过四项互补的研究设计，系统性探讨了SSLd的诊断现状。首先，通过荷兰国家病理数据库（Palga）的全国性队列研究，收集了2014年至2022年间接受结肠镜检查患者的病理诊断数据，旨在评估SSLd在SSLs中的总体频率及其临床病理特征。其次，开展了针对结直肠癌筛查项目的国家审计，收集了参与实验室最近诊断的SSLd病例，并由一个由三位经验丰富的胃肠病理学家组成的专家小组进行复核，以评估常规实践中的诊断一致性。第三，通过回顾性和前瞻性两个SSLs队列，评估了多种生物标志物（MLH1、p16、p53、β-连环蛋白和c-myc）免疫组化染色的辅助诊断价值，并特别关注了MLH1染色在发现形态学不显著的不典型增生（即微小偏差不典型增生）中的作用。最后，利用组织芯片（TMA）和BRAF免疫组化染色，在一个包含1572个进展期腺瘤的队列中，评估了被误诊为传统腺瘤的SSLd的发生频率。
结果
研究发现，在2014年至2022年间，总计186,162个SSLs中，有17,455个（9.4%）被诊断为SSLd。SSLd患者年龄更大（中位年龄68岁 vs. 66岁，P< 0.001）、男性占比略高（51.8% vs. 50.3%，P< 0.001）、且病灶尺寸略大（0.7 cm vs. 0.6 cm，P< 0.001）。虽然SSL的诊断总数逐年增加，但SSLd占SSLs的比例呈下降趋势，从2014-2016年的12.4%降至2020-2022年的7.7% （P< 0.001）。
在全国审计中，对167个原始诊断为SSLd的病例进行专家复核，发现存在诊断差异的病例有18例（10.8%），包括被重新分类为腺癌、管状腺瘤、传统锯齿状腺瘤（TSA）或单纯SSL。大多数实验室（25/36）未出现差异。审计结果显示，仅少数实验室（7个）在日常诊断中使用了免疫组化辅助诊断，且使用的标志物不一（如MLH1、Ki-67、p53、BRAF）。在确认为SSLd的149个病例中，最常见的异型增生形态学模式是肠道型不典型增生（41.6%），其次是锯齿状不典型增生（26.2%）、非特指型不典型增生（NOS， 18.1%）和混合型不典型增生（9.4%）。
在免疫组化价值评估中，对211个尺寸≥1 cm的SSLs（队列A）进行回顾性分析。在仅评估苏木精-伊红（HE）切片时，有33例（15.7%）被诊断为SSLd。在结合MLH1、p53、p16、c-myc和β-连环蛋白染色结果重新评估后，新增了8例SSLd诊断（总数达41例，占19.4%，P= 0.008），其中7例为伴有MLH1表达缺失的微小偏差不典型增生，1例为伴有p53突变型染色的锯齿状不典型增生。综合评估发现，MLH1是唯一能显著增加SSLd检出率的生物标志物。在SSLd中，MLH1表达缺失的比例为40%，且主要见于微小偏差、NOS和混合型不典型增生。
在一项包含348个连续性SSLs的前瞻性队列（队列B）中，仅使用HE评估时，有35例（10.1%）被诊断为SSLd。结合MLH1染色后，新增了8例微小偏差不典型增生的诊断（总数达43例，P= 0.013）。总体而言，SSLd在较大（≥1 cm）的SSLs中更常见（30.8% vs. 10.0%，P< 0.001）。然而，考虑到病变大小、患者是否伴有其他高风险息肉或遗传性综合征等因素，MLH1染色仅改变了其中3例患者的临床管理决策。
在进展期腺瘤队列（队列C）中，1572个病例中仅有9个（0.6%）显示出与锯齿状通路相关的BRAF阳性，其中仅2例被确认为SSLd，表明SSLd被误诊为传统腺瘤的情况非常罕见。
讨论
本研究通过多维度分析，为SSLd的临床病理诊断提供了重要见解。全国数据显示，SSLd占所有SSLs的9.4%，且近年来随着SSL诊断总数的飙升，SSLd的相对比例稳定在7.7%左右，这与文献报道一致。SSLd患者年龄更大、病灶更大，提示不典型增生可能需要一定时间发展，但本研究观察到的年龄差（2年）小于此前一些研究估计的长期“停留时间”，这可能与人群年龄差异和年龄相关的分子事件（如CpG岛甲基化）加速转化有关。
尽管SSL的分类历史上存在观察者间差异，但本研究的国家审计显示，对于已进展为SSLd的病变，病理医生之间的诊断一致性较高（差异率10.8%），且差异的临床影响有限。这表明随着诊断标准的明确和病理医生培训的加强，SSLd的诊断具有较好的可重复性。与此同时，各实验室对SSLd的诊断比例差异在2014年至2022年间显著缩小，表明诊断实践趋向统一，过度诊断的情况减少。
免疫组化辅助诊断的应用是本研究重点。审计发现日常实践中免疫组化的使用率低且不统一。系统的标志物评估证实，在MLH1、p53、p16、β-连环蛋白和c-myc中，只有MLH1能稳定地帮助发现那些在HE染色下形态学改变极其轻微、达不到明确不典型增生诊断标准的病变（即微小偏差不典型增生）。然而，本研究也指出，由于MLH1缺失型不典型增生的总体发生率有限（本研究中约占SSLd的40%，低于部分文献报告），且在前瞻性队列中仅对极少数患者的临床管理产生影响，因此不建议对所有SSLs进行常规MLH1染色。其应用应局限于高度怀疑存在不典型增生但形态学证据不足的特定病例，作为一种有针对性的辅助工具。
最后，研究证实了SSLd被误诊为传统（进展期）腺瘤的概率极低，这有助于厘清两种不同癌前病变的界限。
结论
SSLd是结直肠癌的重要前驱病变，其病理诊断的总体可重复性良好。MLH1免疫组化染色是辅助诊断的有力工具，尤其适用于识别形态学不典型的微小偏差不典型增生，能够提高SSLd的检出率。然而，鉴于其较低的总体阳性率和对临床决策的有限影响，不建议将其作为所有SSLs的常规筛查项目，而应在精选的疑难病例中有针对性地使用。这项研究为优化SSLd的诊断路径、提高结直肠癌前病变的精准识别提供了基于大规模证据的实践指导。
