《Scientific Reports》：Divergent vascular courses in the submental lymph node flap revealed by cadaveric study
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本项研究致力于解决血管化颌下淋巴结（VSLN）皮瓣移植治疗淋巴水肿过程中，静脉解剖变异不清、易发静脉淤血的问题。研究人员通过20具泰国尸体的40例VSLN皮瓣，系统探究了颌下动脉（submental artery）与静脉（submental vein）及其与淋巴结相连的门血管（hilar artery and vein）的走行变异。研究发现，80%的颌下动脉与静脉平行走行，而门血管走行则呈显著差异，其中13.7%的淋巴结引流至颈前静脉（anterior jugular vein），30.1%引流至面静脉（facial vein）。基于此，研究为VSLN皮瓣的解剖技巧提出了优化建议，旨在提升疗效并降低风险。
肢体淋巴水肿是一种因淋巴系统回流障碍导致的慢性、进行性软组织肿胀，常继发于癌症手术或放疗，给患者带来沉重的身心负担和生活质量下降。血管化淋巴结（Vascularized Lymph Node, VLN）皮瓣移植是近年来兴起的显微外科治疗手段，旨在将健康的、带有功能性淋巴结的皮瓣移植到淋巴水肿区域，重建局部的淋巴回流通道。其中，颌下血管化淋巴结（Vascularized Submental Lymph Node, VSLN）皮瓣因其供区隐蔽、解剖相对恒定、可切取面积较大等优点，成为临床上的优选之一。然而，这项技术的成功高度依赖于对供区血管解剖，尤其是静脉回流的精确理解。尽管动脉供血通常较为稳定，但皮瓣的静脉引流路径却存在显著的个体差异。如果术中未能妥善处理这些静脉变异，极易导致术后皮瓣静脉淤血，甚至皮瓣坏死，使整个手术功亏一篑。既往研究对VSLN皮瓣的静脉解剖，特别是连接淋巴结的细小“门”血管（hilar vessels）的具体引流归宿，关注不足，这成为了制约该技术疗效与安全性的一个关键瓶颈。为此，一项发表在《Scientific Reports》上的研究，通过系统的尸体解剖，试图揭开VSLN皮瓣静脉解剖的神秘面纱，为外科医生提供更精准的“地图”。
为了精确揭示VSLN区域的血管解剖细节，研究人员采用了经典的尸体解剖与血管灌注技术。他们获取了20具泰国成人尸体的双侧颌下区域，共计制备了40个VSLN皮瓣样本用于研究。在解剖前，向每具尸体的双侧颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉和颈外静脉中注射了不同颜色的乳胶，以便在后续解剖中清晰区分动静脉系统。随后，研究人员将包含目标区域的下颌骨整体（en-bloc）取下，并通过冠状位（coronally）切片，制成薄层标本。最后，在体视显微镜（stereomicroscopy）下对这些切片进行精细解剖和观察，系统记录颌下动脉、颌下静脉以及淋巴结门动脉和门静脉的走行、相互关系及最终引流静脉。
颌下动脉与静脉的走行关系
研究团队首先观察了作为皮瓣主要血管蒂的颌下动脉（Submental Artery）和颌下静脉（Submental Vein）。他们发现，在80%（n=32）的皮瓣中，动脉与静脉呈现平行伴行走行。并且，这对血管主要（predominantly）走行于二腹肌前腹（Anterior Belly of the Digastric Muscle, ABDM）的深面。这一发现提示，在切取皮瓣时，如果皮瓣范围覆盖了ABDM，将该肌肉包含在皮瓣内有助于更好地保护其深面的血管蒂。
淋巴结门血管的差异引流模式
本研究的核心发现在于揭示了连接淋巴结的微小门血管（Hilar Arteries and Veins）具有高度变异性和差异性的引流路径。通过对153个淋巴结的观察统计，门静脉的引流终点呈现出三种主要模式：
- 1.
引流至颈前静脉：有13.7%（n=21）的淋巴结，其门静脉最终汇入颈前静脉（Anterior Jugular Vein）。
- 2.
引流至面静脉：有30.1%（n=46）的淋巴结，其门静脉最终汇入面静脉（Facial Vein）。
- 3.
引流至颌下静脉：有49.7%（n=76）的淋巴结，其门静脉最终汇入颌下静脉（Submental Vein）本身。
这一数据清楚地表明，尽管近半数的淋巴结通过颌下静脉回流，但仍有相当大比例的淋巴结依赖于面静脉（30.1%）和颈前静脉（13.7%）作为其主要的或辅助的回流通道。特别是颈前静脉的引流作用，在既往的研究中并未得到充分认识。
对VSLN皮瓣解剖技术的启示
基于上述解剖发现，研究者为VSLN皮瓣的切取技术提出了三项关键建议，旨在优化皮瓣的静脉引流、提高手术成功率并降低静脉淤血风险：
- 1.
包含二腹肌前腹：当皮瓣的设计区域与ABDM重叠时，建议将ABDM包含在皮瓣内一并切取。这样可以确保走行于其深面的颌下血管蒂得到完整保护，避免损伤。
- 2.
包含面动静脉的连续性：建议在切取皮瓣时，将面动脉（Facial Artery）和面静脉在其与颌下血管的连接处保持连续性，一并作为血管蒂的一部分。这是因为面静脉是近三分之一淋巴结的重要引流途径，保留其连续性可以最大程度地保障这部分淋巴结的静脉回流。
- 3.
考虑将颈前静脉作为附加静脉蒂：鉴于有13.7%的淋巴结直接引流至颈前静脉，在解剖条件允许的情况下，可以考虑将颈前静脉也作为一条附加的静脉回流通道（additional venous pedicle）进行吻合，为皮瓣提供多重静脉引流保障，进一步提升安全性。
研究结论与意义
这项细致的尸体解剖研究系统阐明了VSLN皮瓣区域，特别是淋巴结门血管的复杂静脉解剖网络。其核心结论在于：作为皮瓣主干的颌下动静脉通常并行，而决定单个淋巴结存活的关键“门静脉”则呈现显著的差异性引流，主要汇入颌下静脉、面静脉和颈前静脉。其中，面静脉的关键作用得到了数据确认，而颈前静脉作为引流途径的重要性则是此前未被充分认识的。
这项研究的意义重大且直接。首先，它填补了VSLN皮瓣静脉解剖学知识的空白，将以往模糊的、个体化的经验提升为清晰的、可量化的解剖学规律。其次，基于这些规律提出的三项具体手术建议，具有极强的临床可操作性。通过采取包含ABDM、保留面血管连续性以及可能利用颈前静脉的策略，显微外科医生可以在术前更好地规划，在术中更自信地解剖，从而显著提高VSLN皮瓣移植的静脉回流可靠性，降低术后静脉危象的发生率，最终提升淋巴水肿患者的手术疗效和生活质量。因此，这项研究不仅是一项扎实的基础解剖学工作，更是一份直接指导临床实践的宝贵“外科指南”。
