《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Impact of Pre-Diagnosed Depressive Symptoms on Treatment Choice, Delay in Initiating Treatment, and Mortality Among Women Aged ≥65 Years with Breast Cancer
David Gbogbo,
Rima Tawk,
Askal A. Ali,
Carlos A. Reyes-Ortiz and
Gebre-Egziabher Kiros
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这篇研究探讨了诊断前抑郁症状对老年（≥65岁）乳腺癌患者治疗模式、治疗延迟及生存结局的影响。研究发现，伴有抑郁症状的早期乳腺癌患者更倾向于选择单纯乳房切除术或保乳手术（BCS）而非标准治疗（BCS+RT）。此外，抑郁症状与乳腺癌相关死亡风险增加相关，其中西班牙裔患者的治疗延迟尤为突出。研究强调临床需重视抑郁症的早期识别与管理，以优化治疗决策并改善患者预后。
1. 引言
乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤。尽管近年来随着个体化治疗和早期诊断的发展，乳腺癌生存率有所提高，但大多数病例仍发生在老年人群中。抑郁症在全球范围内普遍存在且治疗不足，并与包括乳腺癌在内的多种慢性病相关。研究表明，抑郁患者可能面临治疗延迟、接受确定性治疗的可能性降低以及更差的生存结局。然而，诊断前已存在的抑郁症状如何影响乳腺癌患者的治疗决策、治疗启动时机以及最终死亡率，目前研究结论尚不一致。本研究旨在利用SEER-MHOS（Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare Health Outcomes Survey）关联数据库，探讨诊断前抑郁症状与老年（≥65岁）乳腺癌患者局部治疗决策、治疗延迟及死亡率之间的关联。
2. 方法
2.1. 数据来源
本研究是一项基于SEER-MHOS关联数据的回顾性队列研究。该数据资源整合了SEER临床数据、Medicare Part D报销数据和MHOS数据，涵盖了临床、初始治疗、人口统计学、自我报告的社会经济学状况、共病、症状及健康相关生活质量等信息。研究对象为2000年至2011年间在美国新诊断为I-IV期乳腺癌、年龄≥65岁的女性患者，并在乳腺癌诊断前24个月完成了健康结果调查。研究排除了首次或主要诊断并非乳腺癌的女性患者。患者纳入流程如图所示。
2.2. 变量
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预测变量：抑郁症状通过3个筛查问题评估，对任一问题回答“是”即被判定为有抑郁风险。
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结局变量：
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治疗类型：分为乳房切除术、单纯保乳手术、保乳手术加放射治疗。
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治疗延迟：从确诊到首次治疗超过60天。
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死亡率：乳腺癌特异性死亡。
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协变量：包括社会人口学特征、临床特征（肿瘤分级、激素受体状态等）和共病指数。
2.3. 数据分析
针对早期和晚期乳腺癌患者分别进行分析。采用卡方检验、多变量多项逻辑回归、逻辑回归和Cox比例风险模型等统计方法，评估诊断前抑郁症状与治疗选择、治疗延迟及死亡率之间的关联。
3. 结果
3.1. 参与者特征
在3840名符合条件的乳腺癌患者中，28.1%报告了诊断前抑郁症状。大多数患者（83.5%）在早期确诊，31.2%接受了乳房切除术，27.6%接受了单纯保乳手术，41.2%接受了保乳手术加放疗。绝大多数患者（95.5%）在确诊后60天内开始治疗。
3.2. 诊断前抑郁症状与早期乳腺癌治疗类型的关联
在早期乳腺癌患者中，与接受保乳手术加放疗（BCS+RT）的患者相比，伴有诊断前抑郁症状的患者接受单纯保乳手术的调整后比值比为1.58，接受乳房切除术的调整后比值比为1.33。这表明，有抑郁症状的早期患者更可能选择保乳手术（BCS）或乳房切除术，而非标准的保乳手术加放疗（BCS+RT）方案。此外，年龄≥85岁、肿瘤分级差/未分化、雌激素受体和孕激素受体（ER-/PR-）阴性也与选择乳房切除术或单纯保乳手术的概率更高相关。
3.3. 诊断前抑郁症状与晚期乳腺癌治疗类型的关联
在晚期乳腺癌患者中，诊断前抑郁症状与所接受的治疗类型无显著关联。然而，在晚期患者亚组中，未婚状态和低教育水平与选择非标准治疗（如单纯乳房切除术或保乳手术）的可能性增加相关。
3.4. 诊断前抑郁症状与治疗延迟的关联
总体而言，诊断前抑郁症状与治疗延迟（>60天）无显著关联。但分层分析发现，在调整模型中，伴有抑郁症状的西班牙裔患者发生治疗延迟的风险是白人患者的3.34倍，表明种族/民族是一个重要的调节因素。
3.5. 诊断前抑郁症状与乳腺癌死亡率的关联
Cox风险模型分析显示，与无抑郁症状的患者相比，有诊断前抑郁症状的患者，其乳腺癌特异性死亡风险高出16%。此外，晚期乳腺癌患者的死亡风险比早期患者高18%。高龄（≥85岁）和存在3种及以上共病也与死亡风险显著增加相关。
4. 讨论
本研究证实，诊断前抑郁症状会影响老年早期乳腺癌患者的初始局部治疗选择，使其更可能偏离标准治疗方案。这种影响可能源于抑郁症相关的自我效能感降低、就医和依从性行为改变等因素。虽然整体上抑郁症状与治疗延迟无关，但西班牙裔患者的延迟风险显著增高，提示结构性障碍、语言和医疗可及性问题可能导致该人群获得及时护理的困难。最重要的是，研究明确了诊断前抑郁症状是乳腺癌死亡率增加的独立风险因素，这与既往研究一致。抑郁症可能通过不良生活方式、治疗依从性差以及潜在的生物学机制（如神经内分泌和免疫失调）影响生存结局。本研究的局限性包括使用自我报告的抑郁筛查工具而非临床诊断，以及缺乏系统性治疗（如化疗、内分泌治疗）和心理治疗的数据。这些发现强调了在乳腺癌诊疗中整合心理健康评估和支持的公共卫生重要性。
5. 结论
诊断前存在的抑郁症状会影响乳腺癌女性患者的治疗类型选择。除了西班牙裔个体外，老年抑郁女性患者并未普遍报告治疗启动延迟。然而，在乳腺癌确诊时伴有抑郁症状的女性，其死亡风险高于无抑郁症状的女性。因此，忽视乳腺癌诊断前的抑郁症状管理可能导致更差的生存结局。早期发现并持续管理抑郁症对于改善患者生存至关重要。医生、肿瘤学家、药剂师和精神科医生应协同合作，为这些患者制定更优的针对性治疗策略和协调护理方案。
