《JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes》：Quantifying Delay in First Contact With HIV Programs Among Young Women Engaged in Sex Work in Mombasa, Kenya: A Time-To-Event Analysis
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这篇综述基于2015年肯尼亚蒙巴萨的横断面调查数据，创新性地构建虚拟队列，量化了年轻女性性工作者（YSW）从自我认同为性工作者到首次接触针对性工作者HIV项目之间的“接触间隔”（contact gap）。研究发现接触率低（12%）、中位延迟长（12个月），并估算出巨大的人群-年接触间隔。研究揭示了与更短接触间隔相关的因素，强调了利用常规监测数据、从生命历程视角评估项目覆盖缺口的重要性，为重塑针对YSW的HIV预防服务提供了关键证据。
引言：高风险与低覆盖的困境
年轻女性性工作者（Young women engaged in sex work, YSW）面临着异常沉重的HIV疾病负担，其HIV流行率是同龄育龄女性的13.5倍。数据表明，与年长的性工作者相比，YSW感染HIV的风险更高。尽管有针对女性性工作者的HIV预防项目被证明是有效的，但大多数项目并非为覆盖YSW而设计。在肯尼亚，2015年仅有四分之一的YSW知晓针对该人群的项目，实际接触过项目的比例更低。因此，量化YSW从进入性工作到首次接触预防项目之间的延迟——“接触间隔”（contact gap），对于评估项目缺口、优化服务至关重要。然而，从性工作起点开始的纵向数据难以获得。本研究旨在利用横断面调查数据，通过自我报告的事件时间构建虚拟队列，来填补这一知识空白。
研究方法：构建虚拟队列与界定关键指标
本研究数据来源于2015年4月至11月在肯尼亚蒙巴萨进行的“过渡”（Transitions）研究，这是一项针对频繁出入性工作场所的14-24岁顺性别女性的横断面生物行为学调查。分析仅限于在调查时自我认同为性工作者的参与者。
研究核心是定义并测量两个关键结果：
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项目接触：定义为同伴教育者通过外展活动首次与性工作者接触。
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项目获取：定义为自我报告使用了任何由针对性工作者的项目提供的服务。
研究的核心指标是“接触间隔”，即从自我认同为性工作者到首次项目接触的时间。次要指标是“获取间隔”，即从自我认同为性工作者到首次获取项目服务的时间。
研究将协变量概念化沿着性工作参与的时间线进行组织，包括特定事件（如首次性行为、首次为性谈判金钱）的年龄、进入性工作第一个月内及之前经历的事件（如首次性行为是否为交易性、是否遭受暴力、是否在进入性工作时已知晓项目等），以及当前的认知和终生变量（如感知通过性工作赚钱的难易度）。
统计分析方面，研究将横断面数据转化为伪队列，使用生存分析（Kaplan-Meier估计量、Cox比例风险回归模型）来估计项目接触率，并识别与接触间隔相关的因素。此外，研究还基于样本估计的延迟人-月数和蒙巴萨YSW的估计人口规模，外推计算了人群层面的最小接触间隔人-年数。
研究结果：显著的接触间隔与影响因素
在408名符合纳入标准的参与者中，调查时中位年龄为20岁，自我认同为性工作者的中位年龄为18岁。到调查时，仅有15.0%的参与者曾被项目接触过。
在392名纳入时间-事件分析的参与者中，只有47人（12%）报告了项目接触，从自我认同为性工作者到首次接触的中位时间为12个月。项目接触率为每100人-月0.52次（95% CI: 0.38-0.68）。将此结果外推到蒙巴萨估计的YSW总人口，最小接触间隔高达11,532人-年。
多因素分析（调整当前年龄后）显示，以下因素与更短的接触间隔（即接触风险比更高）显著相关：
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首次为性谈判金钱时的年龄更大（调整后风险比aHR: 1.2）。
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在进入性工作时已知晓针对性工作者项目（aHR: 6.4）。
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认为通过性工作赚钱“容易”（aHR: 11.5）或“中性”（aHR: 5.1），相比于认为“困难”。
此外，首次性行为涉及金钱交易与更长的接触间隔相关（aHR: 0.5）。
关于项目获取，在报告接触过项目的61名参与者中，56人（91.8%）最终获取了服务。在获取服务者中，从自我认同为性工作者到获取服务的中位时间为8个月。与接触间隔类似，认为赚钱容易、未在性工作第一个月内遭受性暴力、在进入性工作时已知晓项目，均与更短的获取间隔显著相关。
讨论与启示：缩小缺口与优化监测
本研究揭示，在针对性工作者的HIV预防服务覆盖方面存在巨大缺口，尽管有国家项目报告对18岁以上女性性工作者的覆盖率达到80%以上。估算出的人-年接触间隔指明了在性工作和青少年交叉阶段，根据未满足需求整合服务、优化预防时机的重要机遇。
研究发现，与更长接触间隔相关的因素（如较早开始性工作、首次性为交易性）与其他研究中已识别的HIV高风险和脆弱性因素一致。而认为通过性工作赚钱更容易、对性工作持更少负面极端看法，则与更短的接触间隔相关。这可能反映了将性工作视为职业和经济独立途径的认知，从而减少了与同伴教育者首次接触的障碍，也可能表明项目接触本身帮助YSW建立了对性工作更积极的看法。此外，提高对针对性工作者项目的普遍知晓度，与服务的可及性同等重要。
本研究的方法和发现为YSW项目的常规监测与评估提供了可行思路。首先，可在常规项目数据中收集“接触间隔”这一指标。其次，在关键人群HIV监测的主要手段——横断面行为与生物行为学调查中，纳入最少化的问题集来计算接触间隔是可行且有价值的。在全球南方针对关键人群的项目普遍受阻的背景下，利用最少化问题集来识别“谁被遗漏了以及何时被遗漏”，为替代覆盖率的、基于人-时间的缺口评估提供了可操作的策略。
研究的局限性
本研究存在一些局限性。首先，将横断面数据转化为纵向估计存在固有局限，特别是那些在调查时尚未被接触的个体被右截尾，导致对蒙巴萨YSW人群接触间隔人-年数的估计很可能被低估。其次，事件间的时间间隔基于参与者回忆，可能存在回忆偏倚。最后，数据通过面对面调查收集，可能存在社会期望偏倚，如果存在，也倾向于高估项目接触，从而使接触间隔的估计偏向保守。
结论
2015年，在肯尼亚蒙巴萨，女性性工作者从自我认同为性工作者到被针对性工作者项目接触之间，估计存在11,532人-年的接触间隔。尽管存在局限性，但横断面数据结合生命历程视角，有助于估算这一关键缺口，并指导针对YSW的项目监测与评估工作。
