《Frontiers in Immunology》：Lessons from irritable bowel syndrome: potential for understanding and managing post-COVID
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这篇综述深入探讨了长新冠（PCS）与感染后肠易激综合征（PI-IBS）的相似性，认为PI-IBS是理解PCS病理生理机制和管理策略的宝贵模型。文章从发病、免疫失调、菌群紊乱、神经免疫及自主神经功能障碍等多维度比较了两者的异同，并总结了从IBS管理中获得的诊断和症状性治疗经验，为应对PCS这一复杂挑战提供了跨学科视角。
诊断挑战
患者感染COVID-19后或PI-IBS患者的症状，在常规检查的客观结果中往往无法得到解释，这突显了这两种疾病的复杂性和不断演变的特性。诊断策略通常依赖于持续的症状模式并排除其他原因，且应遵循国内和国际的指南或共识建议。在PCS或IBS患者中，检查结果通常是正常的；只有通过临床研究的先进方法才能检测到与健康个体在形态学、免疫学或遗传基础上的偏差。然而，由于其低特异性，这些发现并不适合用于常规临床实践。PI-IBS患者可能表现为腹痛、腹胀、腹泻或便秘，对这些患者的诊断遵循罗马IV标准。PCS患者则报告疲劳、“脑雾”、胸痛、胃肠道症状等。这种异质性使诊断和管理变得复杂，但强调了进行个性化护理的必要性。如果检查结果为阴性，且症状或危险信号（如发烧、贫血、体重减轻、粪便可见或隐血）没有变化，重要的是不应重复检查。在这种情况下，体贴、共情的关怀至关重要。医疗专业人员应向患者传达这种不确定性，但同时也要说明，充分的诊断应该排除危及生命的疾病。
病理生理学相似之处
感染后发病
PCS和PI-IBS都常紧随急性感染后发生。在IBS中，发病常在微生物性胃肠炎之后，而PCS则发生在病毒感染后。两种情况下症状发展的时间线和特征提示了感染后后遗症的共同机制。PI-IBS被定义为在感染性肠炎发作后出现的一系列持续性胃肠道症状，且已排除其他原因。常见的临床特征包括腹痛、排便习惯改变（如腹泻、便秘或两者兼有）、腹胀和内脏敏感性增高。症状的严重程度和持续时间差异很大，常常导致日常功能和生活质量的显著受损。目前的研究表明，诱发的胃肠道感染会导致肠道屏障功能缺陷、异常免疫反应和肠道微生物群组成的紊乱。这反过来可能导致慢性低度炎症、肠道运动和分泌功能改变以及内脏高敏感性。这些相互关联的过程被认为共同导致了PI-IBS症状的发生和持续。
免疫失调
PCS和典型的感染后IBS（PI-IBS）都以急性感染后的持续性免疫激活为特征。它们共享一些免疫病理学特征，包括低度粘膜炎症、肠道通透性增加、菌群失调和免疫细胞活性增强。在两种疾病中都记录到促炎细胞因子（如IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β）水平升高，这导致了慢性胃肠道症状和肠-脑轴信号传导的改变。在PI-IBS中，免疫反应通常局限于胃肠道，并且在明确的细菌或寄生虫性胃肠炎发作后发生。相比之下，PCS-IBS发生在SARS-CoV-2感染之后，即使在未出现急性胃肠道症状的患者中也可能发生。SARS-CoV-2通过ACE2受体感染肠上皮细胞，在呼吸道症状消退后数周至数月内仍可在肠粘膜中检测到病毒RNA和蛋白质，表明可能存在病毒持续存在和慢性免疫刺激。此外，PCS-IBS与PI-IBS的不同之处在于其全身性的免疫受累。虽然PI-IBS通常局限于肠道，但PCS-IBS可能反映了影响多器官系统的更广泛的免疫失调。
肠道微生物群与菌群失调
胃肠道菌群失调（即肠道微生物群组成、多样性或代谢功能失衡）被认为与PCS和IBS都有关联，表明可能存在共同的病理生理途径。PCS患者通常表现出持续的肠道菌群改变，其特征是微生物多样性显著减少，以及产生短链脂肪酸的有益共生菌（如普拉梭菌、直肠真杆菌、阿克曼菌、假链状双歧杆菌）的耗竭。相反，机会性病原体和促炎菌种（包括Ruminococcus gnavus和Bacteroides vulgatus）则富集，这些与持续的疲劳和神经精神症状相关。这种菌群失调状态被认为有助于微生物易位——“肠漏”现象，即微生物产物进入血液，维持低度的系统性炎症，并可能通过肠-肺轴和肠-脑轴驱动长新冠综合征中观察到的多器官病理。在IBS中，菌群失调长期被认为是几个相互关联的病理生理机制之一。研究一致报告IBS患者肠道微生物组成发生改变，包括微生物多样性降低、产生短链脂肪酸的细菌水平下降，以及产气或促炎微生物的增加。PI-IBS为菌群失调作为潜在致病因素提供了最强的证据，这与PCS胃肠道后遗症中的情况类似。
神经免疫与自主神经功能障碍
这两种疾病都涉及自主神经系统和神经免疫通讯的功能障碍。IBS和PCS患者可能表现出体位性心动过速综合征（POTS）症状、心率变异性异常以及内脏或全身敏感性增高。全身性炎症和神经炎症被认为与COVID-19后抑郁障碍和其他神经认知症状（包括疲劳）的发展有关。目前普遍认为，免疫系统失调和持续的炎症信号通过破坏多个稳态系统，在许多PCS症状的病理生理中起着核心作用。儿茶酚胺和乙酰胆碱信号传导的破坏可能导致自主神经功能障碍，表现为心动过速、血管张力和凝血调节受损，以及控制炎症的能力下降。劳累后不适是PCS中经常观察到的症状，伴随疲劳和明显的运动不耐受。尽管这些症状在病理生理上相关，但它们在PCS表现谱中代表了不同的临床现象。虽然与PCS相比，IBS几乎没有全身性表现的报道，但仍存在自主神经系统失调的迹象，有报告显示在进行自主神经病变测试时，副交感神经反应恶化，交感神经反应增加。
从IBS管理中获得的治疗启示
IBS管理中的一个关键经验是包括饮食干预、心理支持和药物管理在内的多模式治疗方法的有效性。将类似的原则应用于PCS可能提供症状缓解并改善功能结果。低FODMAP饮食、益生菌和其他针对肠道的营养疗法在IBS中显示出益处，可能对涉及胃肠道或微生物群改变的PCS患者有希望。最近的一项III期研究确实报告，使用3个月的合生元混合物疗程改善了PCS相关的疲劳和组织代谢，更多研究正在进行中。
PCS和IBS的对症治疗：共性与差异
迄今为止，尚未确立针对这两种疾病的明确的因果性药物疗法。因此，临床管理的基石仍然是对症治疗，虽然两种综合征的某些方面有相似之处，但由于其不同的病理生理基础，也存在重要差异。饮食管理是PI-IBS的核心，并且在PCS管理中也越来越得到认可。对于IBS，低FODMAP饮食通常能有效减少腹胀和腹部不适。对于PCS，饮食和营养可能通过针对炎症和肠道微生物群来缓解症状和改善功能结果，从而支持康复。认知行为疗法和其他心理干预被推荐用于IBS和PCS，特别是由于强烈的生物心理社会相互作用。然而，由于PCS的全身性性质，存在关键的治疗差异。与PI-IBS不同，PCS通常包括呼吸道、神经和心血管症状。这需要更广泛的治疗方法，涉及肺康复、针对劳累后不适的节奏管理策略，有时还包括抗凝剂或抗组胺药。IBS治疗通常局限于胃肠道及其功能调节。虽然两种疾病都可能是慢性的，但IBS被认为是一种终身功能性障碍，而PCS预计在一些个体会随着时间的推移而消退。这种区别影响了治疗目标——IBS是长期症状管理，而PCS则可能是暂时的支持和监测。
医患互动
鉴于PCS和IBS复杂的多症状表现和治疗选择，牢固的医患沟通对于确保准确诊断、有效管理和适当的心理社会支持变得至关重要。特别是，医生的同理心和清晰的沟通与更高的患者满意度和更好的心理结果相关，因为它们帮助患者在症状体验中得到确认和理解。此外，PCS或IBS患者通常受益于一种同时解决其身体和心理成分的整体方法。临床环境中改善沟通也可能提高治疗计划的依从性和长期康复。这种互动的核心是高级的沟通能力，包括专注、非指令性的倾听，对患者经历的共情确认，以及制定现实的治疗目标——强调症状缓解和功能改善，而非治愈意图。非语言沟通（如持续的目光接触、肯定的手势、身体前倾的姿势和开放的肢体朝向）的战略性使用，进一步有助于培养信任和参与度。至关重要的是，临床接触应超越狭窄的躯体焦点，涵盖患者更广泛的生物心理社会背景和个人健康相关目标。通过培养信任并确保患者感到被倾听，医生可以创造一个支持性的环境，提高整体护理质量，并可能加速康复。
