脂质体布比卡因竖脊肌平面阻滞对胸腔镜肺癌手术患者术后镇痛及早期功能恢复的影响

《Frontiers in Oncology》：The impact of liposomal bupivacaine erector spinae plane block on postoperative analgesia and early functional recovery in patients undergoing thoracoscopic lung cancer surgery

这项回顾性研究评估了脂质体布比卡因在竖脊肌平面阻滞（ESPB）中，相较于传统布比卡因，对接受胸腔镜肺癌手术（VATS）患者术后康复的积极影响。结果显示，脂质体布比卡因可提供更持久有效的镇痛效果，显著降低术后48小时内静息状态下的VAS疼痛评分，减少舒芬太尼消耗量，并提升肺功能指标（FEV1和FVC）与早期恢复质量评分（QoR-15），同时促进患者更早下床活动。两组间围术期不良事件发生率无显著差异。研究表明，脂质体布比卡因ESPB是优化胸腔镜手术后疼痛管理、加速功能恢复的安全有效策略，与加速康复外科（ERAS）理念高度契合。

　　

引言

胸腔镜肺癌手术，即电视辅助胸腔镜手术（VATS），因其创伤小、恢复快等优点，已成为胸部恶性肿瘤诊疗的标准术式。然而，术后疼痛管理仍是关键挑战，传统全身性阿片类药物镇痛常伴有恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用。区域麻醉技术为此提供了更优解，其中竖脊肌平面阻滞（ESPB）因能靶向阻滞胸腹壁的多条脊神经而备受关注。传统布比卡因作用时间有限，而脂质体布比卡因通过将药物包裹于脂质体中，可实现缓慢、持续的释放，有望提供更长时间的镇痛效果，这对于促进术后早期活动、保护肺功能、实现加速康复外科（ERAS）目标至关重要。本研究旨在系统评估脂质体布比卡因ESPB对胸腔镜肺癌手术患者术后镇痛及早期功能恢复的具体影响。

材料与方法

本研究对2021年1月至2023年12月期间接受VATS肺癌手术的246例患者进行了回顾性分析。根据术中ESPB使用的局麻药类型，将患者分为布比卡因组（n=115）和脂质体布比卡因组（n=131）。脂质体布比卡因组的分配主要基于临床实践中新药引入的时间顺序，反映了技术的自然过渡。患者筛选流程如图1所示。两组患者在年龄、性别、BMI、手术类型、手术时长等基线特征上均无显著差异，具有良好的可比性。

麻醉与手术过程标准化。两组患者均在全身麻醉气管插管后、手术开始前，由同一位经验丰富的麻醉医师在患侧施行超声引导下的T5水平ESPB。脂质体布比卡因组使用266mg脂质体布比卡因稀释至30mL，布比卡因组使用100mg布比卡因稀释至30mL，以确保药物在T3-T7节段的竖脊肌平面内充分扩散。所有手术由同一胸外科医生采用VATS技术完成。

术后，患者均接受以舒芬太尼为基础的静脉自控镇痛（PCIA）。研究的主要结局指标是术后疼痛水平（采用视觉模拟评分法VAS在麻醉后监护室PACU及术后24、48、72小时评估）和早期功能恢复评分（采用15项恢复质量量表QoR-15在术后24、48、72小时评估）。次要结局指标包括术后阿片类药物（舒芬太尼）消耗量、肺功能指标（第1秒用力呼气容积FEV₁和用力肺活量FVC）、围术期不良事件（头晕、术后恶心呕吐PONV、瘙痒、低血压、心动过缓）以及其他术后相关结局（首次下床活动时间、首次请求镇痛时间、胸腔引流管拔除时间、住院时间、术后3个月慢性术后疼痛CPSP发生率）。

结果

术后疼痛水平

在静息状态下，脂质体布比卡因组在PACU、术后24小时和48小时的VAS评分均显著低于布比卡因组。然而，在咳嗽状态下的VAS评分，两组在各时间点均无显著差异。至术后72小时，两组静息VAS评分亦无显著差异。

早期功能恢复

脂质体布比卡因组在术后24、48和72小时的QoR-15总分均显著高于布比卡因组，表明其整体恢复质量更佳。

术后阿片类药物消耗

在术后0-24小时、24-48小时及48-72小时这三个时间段内，脂质体布比卡因组的舒芬太尼消耗量均显著低于布比卡因组，体现了明确的阿片节约效应。

肺功能指标

脂质体布比卡因组在术后24小时和48小时的FEV₁和FVC值均显著高于布比卡因组。至术后72小时，FEV₁的差异仍然显著，而FVC的差异则无统计学意义。

围术期不良事件

两组在头晕、PONV、瘙痒、低血压、心动过缓等不良事件的发生率上均无显著差异，安全性相当。

其他术后相关结局

脂质体布比卡因组的首次下床活动时间显著短于布比卡因组，而首次请求镇痛的时间则显著长于布比卡因组。两组在胸腔引流管拔除时间、住院时间以及术后3个月CPSP发生率上均无显著差异。

讨论

本研究结果表明，脂质体布比卡因ESPB在胸腔镜肺癌手术后的多维度恢复指标上优于传统布比卡因。其核心优势源于独特的药物递送系统：脂质体包裹的布比卡因可在注射部位持续缓慢释放，提供长达数日的稳定镇痛效果。这直接转化为了临床获益：更优的静息痛控制、更高的患者报告恢复质量（QoR-15）、更少的阿片类药物需求以及更好的早期肺功能。改善的疼痛控制使患者能够更早、更有效地进行深呼吸、咳嗽和早期下床活动，这些正是ERAS协议中的关键环节。阿片用量的减少不仅降低了相关副作用（如呼吸抑制、镇静、恶心呕吐）的风险，也对预防阿片依赖具有积极意义。尽管两组在咳嗽痛评分上无差异，提示区域阻滞对突发性高强度疼痛的覆盖有限，但静息痛的显著改善已足以支持大部分日常恢复活动。此外，两组不良事件发生率相似，进一步证实了脂质体布比卡因在该应用中的安全性。

值得注意的是，研究的积极结果并未延伸到所有长期或住院流程指标，如住院时间和慢性疼痛发生率，这表明术后恢复是一个多因素过程，优化的镇痛虽是重要基石，但并非唯一决定因素。本研究的局限性在于其回顾性设计和单中心性质，可能存在未被测量的混杂因素。未来需要前瞻性随机对照试验来确证其因果效力，并开展卫生经济学评估，以全面衡量其临床价值与成本效益。

结论

综上所述，这项回顾性分析揭示，在胸腔镜肺癌手术中应用脂质体布比卡因进行竖脊肌平面阻滞，与更佳的术后镇痛效果、更少的阿片类药物消耗、更优的早期肺功能及更快的功能恢复密切相关。其缓释特性为患者提供了更持久、舒适的无痛窗口，有力支持了加速康复外科路径的实施。尽管仍需更高级别的证据加以验证，但现有数据强烈提示，脂质体布比卡因ESPB是优化胸腔手术后疼痛管理策略的一个极具前景的选择。