机器人辅助食管切除术的并发症演变：对比分析开放、混合与全机器人技术在Ivor Lewis术式中的应用，揭示手术技术演变带来的独特并发症谱

《Cancers》：Changing Complication Profiles in the Era of Robotic Ivor Lewis Esophagectomy: A Comparative Analysis of Open, Hybrid, and Fully Robotic Techniques Sebastian Weberskirch, Neele Wilkens, Ann-Kathrin Eichelmann, Jennifer Merten, Nader El-Sourani, Mazen A. Juratli, Andreas Pascher and Jens Peter Hoelzen

本篇回顾性单中心研究（n=407）聚焦Ivor Lewis食管切除术（ILE）三种术式（OPE/HRB/FRB）的并发症谱演变。研究发现，与开放手术相比，全机器人（FRB）组术后乳糜胸（chylothorax）发生率显著更高，但其机制更可能与经膈肌裂孔的腹部淋巴漏相关，而非传统胸导管损伤；而新建食管-气道瘘风险则显著降低。研究结果强调了机器人手术的独特并发症谱（complication profile），是其在追求更广泛、更彻底（D2）淋巴结清扫这一肿瘤学目标（oncological ambition）时所伴随的、可管理的风险权衡。这为在经验丰富的中心实施机器人食管切除术（RAMIE）提供了支持，并指明了术后管理的优化方向。

　　

引言

食管癌是一种高度致命的恶性肿瘤，2022年全球新发病例约51.1万例。尽管多模式治疗取得进展，其长期预后仍然较差，五年相对生存率仅为25%左右。对于可切除的患者，食管切除术，尤其结合新辅助治疗，仍是根治性治疗的基石。然而，即使在经验丰富的中心，食管切除术仍是最具挑战性的外科手术之一，总体并发症率可高达59%。微创食管切除术（MIE）的出现是重大进步，而机器人辅助微创食管切除术（RAMIE）则通过增强的视觉和腕式器械，实现了更精细的解剖和更广泛的淋巴结清扫，代表了技术的进一步演化。但正是这些能实现更彻底淋巴结清扫的技术优势，也可能引发一系列新的并发症。本研究旨在评估在单中心、407名接受开放、混合或全机器人Ivor Lewis食管切除术的患者中，三种特定并发症在术后12个月内的发生率和特点。

材料与方法

本研究为一项回顾性单中心研究，比较了开放食管切除术（OPE）、混合机器人辅助微创食管切除术（HRB）和全机器人RAMIE（FRB）三种术式。研究时间跨度为2012年1月至2023年12月。研究设定了三个主要终点，评估其在术后12个月内的发生情况：旁管道疝、乳糜胸和新建食管-气道瘘。所有患者均采用标准化的两阶段Ivor Lewis食管切除术，包括胃管成形、D₂淋巴结清扫和胸内端侧吻合。统计模型以FRB组为参照，并调整了年龄、性别、BMI、ASA分级和新辅助治疗类型等混杂因素。

研究结果

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  主要终点与一年生存率
  全队列的一年总生存率在OPE、HRB和FRB组分别为71.8%、74.7%和82.2%（p=0.073）。
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  旁管道疝
  在12个月内，各组旁管道疝发生率（OPE 0.6%， HRB 2.7%， FRB 3.0%）无统计学显著差异（p=0.272）。在12个月幸存者亚组中，HRB和FRB组的发生率均为3.6%，高于OPE组的0.9%。多变量回归中，仅年龄增加是显著预测因素。
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  乳糜胸
  乳糜胸发生率在FRB组显著更高（12.4%），远高于OPE组（2.5%）和HRB组（2.7%）（p<0.001）。在调整了多种因素后，手术方式仍是乳糜胸发生的唯一独立预测因素。值得注意的是，对三名FRB组持续乳糜胸患者进行的淋巴管造影显示，其胸导管均保持完整，造影剂渗漏源自腹腔干区域的淋巴结清扫野，并通过膈肌裂孔进入胸腔，提示一种独特的经裂孔淋巴漏机制，而非典型的胸导管损伤。所有病例均通过保守治疗痊愈。
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  新建食管-气道瘘
  新建食管-气道瘘在OPE组的发生率（4.9%）显著高于FRB组（0.6%）（p=0.031）。所有10例瘘事件均发生在接受过新辅助治疗的患者中。在单变量分析中，OPE组的瘘风险是FRB组的8.67倍。
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  次要终点
  次要终点方面，吻合口漏的发生率从OPE到HRB再到FRB呈逐步下降趋势（p<0.001）。肺炎发生率在FRB组（13.0%）显著低于OPE组（28.8%）和HRB组（24.0%）（p=0.002）。与OPE相比，FRB组的术中失血量、ICU住院时间、术后总住院时间均显著减少，而清扫的淋巴结数量则显著增加。

讨论

本研究在407名患者的队列中发现，与开放手术相比，全机器人RAMIE与乳糜胸发生率显著升高相关，而新建食管-气道瘘的发生率则显著降低。旁管道疝在12个月观察期内发生率无显著差异。

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  患者选择与时代演变
  本研究中，机器人手术队列的患者年龄更大、合并症负担更重，这反映了随着对微创和机器人技术信心的增强，手术适应证向既往被认为高风险的患者扩展。同时，腺癌比例增高和新辅助治疗应用更普遍，也反映了食管癌流行病学及治疗趋势的变化。
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  旁管道疝
  本研究中观察到的旁管道疝发生率低于既往文献报告，最合理的解释是12个月的观察期有限，因为此并发症常为迟发性。当分析限于12个月幸存者时，HRB和FRB组的疝发生率（均为3.6%）高于OPE组（0.9%），这支持了微创技术可能因粘连形成减少和裂孔间隙更宽而增加疝风险的观点。
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  乳糜胸
  本研究的显著发现是FRB组乳糜胸发生率是OPE和HRB组的五倍。手术方式是多变量分析中唯一的独立预测因素。淋巴管造影发现渗漏源于腹部而非胸导管，支持“经裂孔淋巴漏”这一独特机制。这可能与全机器人手术中更广泛地使用单极电凝进行D₂淋巴结清扫，以及膈肌裂孔未常规缝合缩窄有关。尽管发生率升高，但所有病例均经保守治疗成功，且未增加主要并发症或死亡率。因此，这种增加的乳糜胸风险可能是为换取更彻底淋巴结清扫和更好肿瘤分期而作出的、在有效管理下的可接受权衡。
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  新建食管-气道瘘
  开放手术后食管-气道瘘的发生率是全机器人手术的约八倍。所有瘘事件均限于接受新辅助治疗的患者，且开放组瘘患者的死亡率极高。其病理生理机制可能是多因素的，开放手术在受限术野中进行钝性分离时对气管支气管后壁的直接机械创伤可能是主要原因。相比之下，机器人技术能提供稳定的暴露、减少机械牵拉，并进行精准放大的解剖，这些特性可能减少术中气道壁损伤。
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  吻合口漏与围手术期优势
  研究中较高的吻合口漏检出率与机构采用常规术后第5天内镜及预防性腔内负压治疗的主动监测策略有关。尽管如此，从OPE到HRB再到FRB，漏的发生率呈逐步下降趋势，这与机器人吻合的精确性和可重复性增强一致。此外，FRB在失血量、ICU停留时间、住院时间、肺炎发生率和淋巴结获取数量等方面均显示出明确的围手术期优势。
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  临床意义
  本研究结果支持在拥有结构化围手术期路径的高容量中心继续开展机器人Ivor Lewis食管切除术。应将FRB后乳糜胸发生率升高视为广泛腹部淋巴结清扫和存在非粘连性裂孔通道的可预测结果，而非单纯的技术失败。这提示术后管理应注重早期识别和处理。从预防角度看，优化机器人D₂淋巴结清扫技术，特别是规范腹部淋巴管结构的封闭策略，是未来研究的潜在方向。同时，经裂孔乳糜引流和旁管道疝的解剖共性，突显了膈肌裂孔作为关键手术界面的重要性，长期监测至关重要。
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  研究局限性
  本研究的局限性包括其回顾性单中心设计和术式顺序引入带来的时代效应。12个月的随访期可能低估了旁管道疝的长期发生率。机构对吻合口漏采用了高度敏感的定义，限制了与其他研究的直接可比性。旁管道疝和食管-气道瘘的事件数较少，统计效能受限。患者报告结局和正式生活质量评估数据缺失。观察到的住院时间缩短不能完全归因于手术方式，同期ICU管理模式改革也是一个独立时代因素。

结论

机器人Ivor Lewis食管切除术与开放和混合术式相比，具有独特的并发症谱。全机器人手术乳糜胸发生率显著更高，这与机器人平台实现的经膈肌裂孔腹腔淋巴结清扫的彻底性增强有关，但所有病例均可通过保守治疗控制，且无相关死亡。新建食管-气道瘘在开放食管切除术中的发生率约为全机器人手术的八倍，且所有事件均发生在接受新辅助治疗的患者中，支持这与术中气管支气管创伤有关的技术特异性机制。旁管道疝发生率在12个月内无显著差异，但微创手术后呈升高趋势，需在更大规模、更长随访的队列中验证。综上所述，全机器人食管切除术可以在高容量中心安全开展，其并发症谱在性质上（而非单纯数量上）有别于开放手术，并对最严重的并发症实现了有意义的降低。