《Cancer Management and Research》：Preoperative Prognostic Nutritional Index Predicts Postoperative Outcomes in Colorectal Cancer: A Propensity Score-Matched Cohort Study
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本回顾性队列研究探讨了术前预后营养指数（PNI）在结直肠癌（CRC）患者预后评估中的价值。研究发现，接受根治性手术的CRC患者，其术前PNI与较低的术后并发症风险（如肠梗阻、吻合口漏、肺部并发症）及改善的5年总生存期（OS）显著相关，且PNI的预测性能优于中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）。该研究提示，术前PNI评估作为一种简便指标，有助于优化围手术期风险分层和管理策略，以改善患者预后。
研究背景与目的
结直肠癌（CRC）是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，对公共卫生构成重大挑战。外科手术是局限性或局部晚期CRC患者实现根治的主要治疗手段，但术后并发症如肠梗阻、吻合口漏和肺部感染等风险依然显著，可能影响患者康复、延长住院时间并损害长期肿瘤学结局。营养不良和全身性炎症被认为是影响手术风险和癌症预后的关键决定因素。预后营养指数（PNI）是一种结合血清白蛋白浓度和外周血淋巴细胞计数的数值评分，用于综合评估患者的营养和免疫状态。尽管PNI在评估多种胃肠道恶性肿瘤预后方面已有研究，但其在结直肠癌患者中的预测价值尚未得到充分探索。本研究旨在评估接受根治性手术的结直肠癌患者，其术前PNI能否预测术后并发症和长期生存结局。
研究方法
本研究是一项回顾性观察性研究，数据来源于中国台湾彰化基督教医院。研究回顾了2011年至2023年间在该院接受根治性手术切除的2,026例结直肠癌患者的病历。根据PNI中位值（44），将患者分为高PNI组和低PNI组。研究使用倾向性评分匹配（PSM）来平衡两组间的基线特征，以减少混杂偏倚。主要研究结局包括住院期间并发症（总体并发症、肠梗阻、吻合口漏、肺部相关并发症等）以及长期肿瘤学结局（5年总生存期OS和I–III期患者的5年无病生存期DFS）。统计分析采用了多变量逻辑回归、Cox比例风险模型以及限制性立方样条（RCS）分析。
研究结果：患者特征
在倾向性评分匹配后，高PNI组和低PNI组各有437名患者。与低PNI组患者相比，高PNI组患者的平均体重指数（BMI）、淋巴细胞计数和血清白蛋白浓度均显著更高，而中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）则更低。在临床结局方面，高PNI组患者的并发症（包括肠梗阻、吻合口漏和肺部相关并发症）、复发和死亡的发生率均显著低于低PNI组。
研究结果：PNI与术后并发症的关联
限制性立方样条分析显示，PNI与总体并发症、肠梗阻、吻合口漏及肺部相关并发症的风险呈线性关联（所有线性趋势p < 0.001），其中与肠梗阻和肺部并发症还存在非线性关联。
在多变量分析和倾向性评分匹配分析中，高PNI与更低的术后并发症风险独立相关。具体而言，高PNI可显著降低总体并发症（调整后比值比aOR= 0.22）、肠梗阻（aOR = 0.23）、吻合口漏（aOR = 0.16）和肺部相关并发症（aOR = 0.38）的发生风险。研究还识别了其他并发症风险因素，例如年龄、男性、疾病分期、白细胞计数以及某些药物的使用。
研究结果：PNI与长期生存的关联
在长期生存结局方面，限制性立方样条分析表明，PNI与总生存期（OS）以及I–III期患者的复发或死亡事件（DFS）存在显著线性关联。
Kaplan–Meier生存曲线分析显示，高PNI组患者的5年总生存期（OS）和I–III期患者的5年无病生存期（DFS）均显著优于低PNI组。
在多变量Cox回归分析中，高PNI与较低的死亡风险独立相关（调整后风险比aHR= 0.45）。然而，在调整相关协变量后，PNI与I–III期患者的复发或死亡风险（DFS）之间未观察到统计学显著关联。进一步的竞争风险分析表明，高PNI与较低的癌症相关死亡和非癌症相关死亡风险均相关。
研究结果：PNI与NLR的预测性能比较
研究还比较了PNI与另一个常用炎症指标——中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）的预测性能。受试者工作特征（ROC）曲线分析显示，在预测总体并发症、肠梗阻、吻合口漏和肺部相关并发症方面，PNI的曲线下面积（AUC）值均显著高于NLR，表明PNI具有更优的判别能力。
讨论与机制阐释
本研究的发现强调了营养和免疫状态在结直肠癌患者手术预后中的关键作用。从病理生理学角度看，低白蛋白血症可能损害胶原蛋白合成和伤口愈合，而淋巴细胞减少则反映了免疫抑制状态，会削弱宿主防御能力，增加术后感染易感性。PNI将这两项指标整合，提供了一个反映患者生理储备和免疫功能的便捷窗口。研究结果与既往在其他胃肠道恶性肿瘤中的发现一致，并扩展了PNI在结直肠癌领域的证据。尽管PNI与无病生存期（DFS）的关联在调整后不显著，但竞争风险模型分析显示其对癌症和非癌症死亡均有保护作用，提示低PNI患者可能因身体虚弱或合并症而面临更高的非癌症死亡竞争风险，这影响了总生存期但未必直接影响复发。与单纯反映炎症的NLR相比，PNI因其整合了营养和免疫双重维度，在预测手术并发症方面展现出更优越的性能。
临床实践意义
本研究结果表明，术前PNI是结直肠癌手术患者术后并发症和长期生存的强力独立预测因子。将PNI评估常规纳入临床实践，有助于识别高风险手术候选者，为手术决策提供参考，并指导围手术期管理。对于PNI值较低的患者，可考虑采取术前营养支持、术后早期活动和呼吸治疗等干预措施，以增强其生理韧性。基于PNI的个体化护理路径和更密切的术后监测，可能有助于降低并发症并优化预后。此外，PNI作为一种可反映营养和免疫状态的指标，本身可能具有可修饰性。营养优化（包括免疫营养策略）有可能提升PNI值，从而改善术后恢复。未来需要前瞻性干预研究来验证改善PNI是否能直接转化为更好的手术和肿瘤学结局。
研究优势与局限性
本研究的优势包括：样本量大、随访时间长、数据集完整，并采用了倾向性评分匹配和多种敏感性分析以增强结果的稳健性。研究同时评估了手术并发症和长期肿瘤学结局，并直接比较了PNI与NLR的预测性能。然而，研究也存在一些局限性。回顾性观察设计可能引入选择偏倚和残余混杂。作为一项单中心研究，其结论在外推至其他医疗环境或人群时需要谨慎。并发症是以二分法记录，未使用标准化的严重程度分级系统。此外，PNI仅基于单次术前血液检测计算，可能无法完全捕捉患者营养和免疫状态的动态变化。某些潜在影响因素（如肌肉减少症、衰弱、C反应蛋白等炎症标志物、外科医生经验差异等）也未被纳入分析。
