改良半椎板切除术：一种通过单侧入路实现双侧显露以切除脊髓髓内肿瘤的技术报告

《Brain Sciences》：Modified Hemilaminectomy for Bilateral Exposure in Intramedullary Spinal Cord Tumor Resection Sergio Paolini, Anthony Kevin Scafa, Roberta Morace, Vito Chiarella, Rocco Severino and Giuseppe Corazzelli

这篇研究提出了一种改良的显微外科技术，用于切除脊髓髓内肿瘤。作者通过单侧半椎板切除入路，结合棘突的精细打磨和硬脊膜的策略性悬吊，实现了对脊髓中线（脊髓中线切开）和双侧的充分显露。该方法在14例患者中取得了高全切率（92.9%）和良好的神经功能保护，为符合条件的患者提供了一种创伤更小的手术选择。

　　

脊髓髓内肿瘤的手术切除是神经外科领域的重大挑战之一。传统上，为了获得充分的脊髓背侧显露以安全地进行脊髓中线切开和肿瘤对侧边界的精细解剖，外科医生通常依赖于双侧椎板切开术或椎板成形术。尽管单侧入路（如半椎板切除术）在脊柱退行性疾病和硬膜下髓外肿瘤的治疗中已显示出减少肌肉剥离、减轻术后疼痛、降低脊柱不稳风险等微创优势，但由于担心其对脊髓中线（后正中沟）的显露不足、手术操作角度受限以及对侧肿瘤界面控制不佳，其在髓内肿瘤手术中的应用一直非常有限。

为了克服这些局限性，这项研究描述并评估了一种改良的半椎板切除术，旨在通过单侧入路实现对脊髓中线区域的安全、双侧显露。背景与目标。该技术的核心目标是在保留单侧入路的结构与临床益处的同时，为脊髓髓内肿瘤的切除提供足够的双侧视野和工作通道，从而实现安全的脊髓中线切开和对侧肿瘤界面分离。

手术方法学。该方法适用于经过术前增强磁共振成像（MRI）筛选的特定患者，包括位于脊髓中线、背侧或偏心背侧的病灶，其解剖标志（如后正中沟）可辨识。手术在全身麻醉和神经电生理监测下进行。关键的改良步骤包括：1) 在标准单侧半椎板切除和椎管内韧带切除后，对棘突基底部进行系统性、非负重区域的精细打磨。对于分叉的棘突，则磨薄同侧分支；对于非分叉棘突，则将其尖端进行激进性修薄。2) 在残留棘突的尖端创造一个浅沟，用于固定悬吊缝线。3) 沿中线切开硬脊膜后，通过将缝线锚定在打磨出的骨沟或椎旁肌肉中，将硬脊膜向对侧牵引，从而从单侧暴露整个脊髓的背侧面，形成一个近乎正交的手术视角。这种方法在无需移除双侧骨质的情况下，为手术显微镜下精确识别后正中沟并进行安全的脊髓中线切开提供了条件。肿瘤切除后，采用连续缝合严密关闭硬脊膜，并用缝线将其“悬吊”固定于棘突，以维持其凸起状态，减少术后脊髓与硬脊膜粘连（即脊髓栓系）的风险。图2清晰地对比了标准单侧入路与改良后获得增强显露的技术差异。

结果与评估。在纳入的14名成年患者中，肿瘤最常位于颈段脊髓（50.0%），其次为胸段（28.6%）。大多数肿瘤为室管膜瘤和血管母细胞瘤。手术取得了显著效果：13名患者实现了大体全切（GTR），总体全切率高达92.9%。手术平均时长为194.8±55.9分钟，平均血红蛋白下降为1.47±0.94 g/dL。在神经功能预后方面，50%的患者在出院时其改良McCormick分级（一种评估脊髓功能的量表）得到改善，总体功能恢复具有统计学意义。仅1例患者出现术后短暂的神经功能恶化，并在约一周后恢复，无永久性神经功能缺损。术后平均住院日为5.07±1.44天。在平均长达46个月的随访期内，磁共振成像（MRI）检查中未发现任何病例出现影像学上定义的术后脊髓栓系（即脊髓与硬脊膜间脑脊液平面的丧失、脊髓背侧的局限性移位或扁平）。

病例展示。研究通过两个代表性病例具体说明了技术的应用。病例8（Pt8）是一名患有C7-T1水平髓内肿瘤伴脊髓空洞的46岁女性患者。通过改良半椎板切除入路，成功进行了中线脊髓切开和肿瘤分块切除。术后病理证实为WHO₂级室管膜瘤，随访MRI显示肿瘤完全切除，脊髓空洞部分塌陷，脊髓形态恢复正常，无栓系迹象。病例14（Pt14）则是一名患有C4-C7节段广泛性髓内肿瘤的66岁女性患者，术后功能改善。这两个病例的术前、术后MRI对比（图3、图5）以及术中关键步骤的图片（图4），直观地展示了手术入路、肿瘤切除效果和术后良好的解剖恢复。

技术要点与潜在优势。讨论部分深入探讨了该技术的原理、适应性和潜在益处。该技术成功的关键在于通过对非承重骨结构的精细打磨和硬脊膜的巧妙悬吊，创造出比传统单侧入路更为垂直的工作角度，从而有效克服了对侧显露的限制。这种方法被认为在解剖结构允许的病例中是安全且可重复的。与双侧入路相比，其保留了更多的骨性中线和韧带结构，理论上对脊柱长期稳定性的影响更小。尤为值得注意的是，在本系列研究中，术后影像学上未观察到脊髓栓系现象。虽然这需要更长期的随访验证，但研究者推测，保留对侧半椎板以及将硬脊膜对称悬吊于棘突的技术，可能有助于维持硬脊膜的凸度，从而减少与神经结构的纤维性粘连。此外，对于已熟悉标准半椎板切除术的外科医生而言，该技术的附加学习曲线较平缓。

局限性。本研究作为一项技术报告，也存在一定局限性，包括样本量较小、随访时间有限、研究设计为回顾性观察性研究，且未设置传统双侧入路的对照组进行直接比较。因此，结果应被视为初步探索性的。患者肿瘤的组织学类型和累及节段存在异质性，但研究目的旨在描述一种针对特定解剖亚型肿瘤的手术技术，而非进行病理特异性结果比较。

结论与展望。总结而言，这项改良的半椎板切除术为脊髓髓内肿瘤的切除提供了有效的双侧显露，同时保留了单侧入路的微创优势。该技术在本系列研究中展现出高切除率、低手术相关并发症、良好的神经功能预后以及无术后影像学脊髓栓系的积极结果。尽管存在样本量和随访时间的限制，但研究结果支持对该方法进行更大规模、前瞻性、对比性研究的必要性，以进一步评估其在脊髓髓内肿瘤手术中作为传统双侧入路一种可行替代方案的长期安全性与广泛适用性。