《Frontiers in Nutrition》：The heterogeneous nutritional status trajectory and its predictors in elderly patients undergoing lung cancer surgery: a prospective cohort study
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本项研究通过前瞻性队列设计，运用潜在类别增长模型（LCGM）识别了老年肺癌手术患者术后6个月内的三种不同营养状态（PG-SGA评估）变化轨迹，并证实“营养不良快速改善组”的术后生活质量（EORTC QLQ-C30评估）显著更差。研究发现高龄、较高TNM分期、术前低BMI、社会支持不足（SSRS评估）及抑郁（GDS-15评估）是导致不良营养轨迹的独立风险因素，为早期识别高危人群、实施精准营养干预以改善患者预后提供了循证依据。
文章内容归纳
1 引言
在全球范围内，肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。在中国，随着人口老龄化，老年肺癌患者的数量显著增加。对于早期肺癌，根治性手术切除是首选治疗方法。然而，手术作为一种外源性创伤，会使机体处于应激状态，加之术前禁食、术中失血、术后恶心呕吐等因素，使得接受肺癌手术的患者更易发生营养不良。研究显示，肺癌手术患者营养不良的发生率在24%至55.4%之间。营养不良会降低患者对手术的耐受性，增加术后并发症，延长住院时间，降低生活质量，增加死亡率。对老年患者而言，由于器官功能衰退、合并症增多等因素，其营养不良风险更高。
目前，关于老年肺癌手术患者营养状态的研究多为横断面研究，关注特定时间点的现状及影响因素，缺乏针对其出院后家庭恢复期营养状态的纵向研究。营养状态的发展是持续、动态且异质性的，而现有研究忽视了这种异质性。潜在类别增长模型（Latent Class Growth Model, LCGM）是一种能够识别纵向数据趋势、对人群进行亚组分组的分析方法，非常适合用于探索营养状态的异质性轨迹。在评估工具方面，患者主观整体评估（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）是专为癌症患者设计的营养评估工具，操作简便，适合进行纵向监测。
因此，本研究旨在通过一项前瞻性队列研究，使用PG-SGA为主要评估工具，并采用LCGM进行数据分析，探讨老年肺癌患者术后6个月内的营养状态轨迹，识别与术后6个月生活质量下降相关的轨迹，将其合并为“异质性营养状态轨迹”并分析其预测因素，以期为早期识别营养不良高风险患者、制定精准干预策略提供参考。
2 材料与方法
2.1 研究设计与场所
本研究为一项前瞻性队列研究，于2023年10月至2024年8月在辽宁省某专科肿瘤医院的胸外科进行。该科室为国家重点临床专科，其营养管理符合指南要求。研究获得了医院伦理委员会的批准，并在中国临床试验注册中心进行了注册。
2.2 研究对象
连续选取接受手术治疗的老年肺癌患者。纳入标准包括：经术前或术后病理诊断为原发性肺癌、首次接受胸腔镜手术、年龄≥60岁、具有基本的理解和语言表达能力。排除标准包括：意识障碍或精神异常、患有其他严重危及生命的疾病无法配合。研究采用LCGM进行轨迹拟合，考虑20%的脱落率，最终样本量至少为240人。
2.3 测量工具
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一般人口学问卷：包括社会人口学、疾病特征和实验室指标信息。
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患者主观整体评估（PG-SGA）：用于评估患者入院当天（T0）、出院前一日（T1）及术后第1（T2）、3（T3）、6（T4）个月的营养状态。总分≥4分表示存在营养不良。本研究中该量表从T0到T4的Cronbach's α系数在0.688至0.730之间。
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社会支持评定量表（Social Support Rating Scale, SSRS）：用于评估患者入院当天的社会支持水平，本研究中Cronbach's α系数为0.731。
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15项老年抑郁量表（15-Item Geriatric Depression Scale, GDS-15）：用于评估患者入院当天的抑郁状况，总分≥8分表示存在抑郁症状，本研究中Cronbach's α系数为0.787。
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欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷30（EORTC QLQ-C30）：用于评估患者术后6个月的生活质量，本研究中Cronbach's α系数为0.873。
2.4 统计分析
使用SPSS 26.0和Mplus 8.3软件进行数据分析。计量资料采用均值±标准差或中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用t检验或非参数秩和检验；计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用LCGM探索PG-SGA评分的不同轨迹类别，通过赤池信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）、熵等指标评估模型拟合优度。采用广义线性模型分析不同轨迹与术后6个月生活质量的关系。采用多因素logistic回归分析探讨“异质性营养状态轨迹”的影响因素。
3 结果
3.1 研究对象的一般人口学特征
入院当天（T0）共发放527份问卷，术后第1天排除27例良性病理患者，对剩余500例患者进行随访。6个月后，共有474例患者完成全部随访，失访率为5.20%。最终纳入分析的474例患者中，男性占46.4%，女性占53.6%；年龄范围为60-82岁；病理类型以腺癌为主（88.2%）；多数患者（81.2%）处于TNM分期I期。
3.2 老年肺癌患者围术期不同时间点的营养状态
患者的PG-SGA评分在入院当天、出院前一日、术后1、3、6个月分别为2(2,3)、7(5,9)、6(4,9)、3(2,4)、2(2,3)，各时间点差异有统计学意义。营养风险呈现先升高后降低的趋势，在出院前一日达到峰值，并在出院前一日至术后1个月期间维持在较高水平。入院当天，19.41%的患者存在营养不良；出院前一日，该比例升至90.71%；术后1个月为84.18%；术后3个月降至32.7%；术后6个月仅为4.43%。
3.3 老年肺癌手术患者营养状态轨迹
对PG-SGA评分在五个时间点的数据进行轨迹拟合，结果显示自由估计的三类别模型为最优模型。根据轨迹特征将其命名为：
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类别1：重度营养不良-快速改善组。该组PG-SGA评分最高，在出院前一日平均峰值达12.84，恢复速度最快，包括62例患者（13.08%）。
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类别2：中度营养不良-快速改善组。该组PG-SGA评分较高，在出院前一日平均峰值为8.90，恢复速度较快，包括196例患者（41.35%）。
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类别3：持续低营养不良风险组。该组PG-SGA评分最低，在出院前一日平均峰值仅为4.75，各时间点营养风险均较低，包括216例患者（45.57%）。
3.4 不同营养状态轨迹术后6个月生活质量的比较
采用广义线性模型分析发现，与“持续低营养不良风险组”相比：
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“重度营养不良-快速改善组”在整体健康状况、躯体功能、认知功能领域的得分显著更低，在疲劳、疼痛、呼吸困难、食欲丧失等症状领域的严重程度显著更高。
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“中度营养不良-快速改善组”的整体健康状况得分显著更低，在疲劳、疼痛、呼吸困难等症状领域的严重程度显著更高。
鉴于“重度营养不良-快速改善组”和“中度营养不良-快速改善组”在出院前一日至术后1个月期间分别持续存在重度或中度营养不良，恢复速度和幅度相似，且在术后6个月多个领域的生活质量显著更差，本研究将这两组合并为“异质性营养状态轨迹”，共258例患者（54.43%）。
3.5 异质性营养状态轨迹的预测因素
单因素分析显示，共有10个变量与异质性营养状态轨迹显著相关。多因素logistic回归分析最终确定以下5个变量是其独立预测因素：
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年龄：年龄≥65岁是危险因素。
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TNM分期：分期为II期及以上是危险因素。
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术前BMI：BMI越低，风险越高。
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社会支持水平：社会支持水平越低（SSRS评估为中等水平），风险越高。
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抑郁评分：抑郁评分（GDS-15）越高，风险越高。
4 讨论
本研究首次通过纵向轨迹研究，报告了老年肺癌患者围术期的营养状态，揭示了其动态性和异质性。研究发现，老年肺癌患者的营养风险在出院前一日达到峰值，并持续至术后1个月，此后逐渐下降。这表明术后1个月内是营养不良的高危期，需要持续监测。
研究识别出的三种营养状态轨迹具有显著的临床意义。“持续低营养不良风险组”可能无需特殊临床干预即可自行恢复。而“中度营养不良-快速改善组”和“重度营养不良-快速改善组”构成了真正需要临床关注和干预的高危人群。后者在术后6个月仍面临营养风险，其持续存在的营养不良会严重影响治疗疗效和生活质量。
本研究发现，营养不良轨迹显著影响患者的术后生活质量。异质性营养状态轨迹（即中、重度营养不良组）患者在术后6个月的总体健康、躯体功能、认知功能及多种症状方面均表现更差。这突显了早期识别和管理营养不良对于改善患者远期预后的重要性。
研究确定的五个独立预测因素为临床早期筛查和干预提供了靶点。对于年龄≥65岁、TNM分期较晚、术前BMI较低、社会支持不足以及存在抑郁症状的老年肺癌手术患者，应在围术期给予特别的关注。建议临床建立多学科团队，在术前和出院前对患者进行包括饮食、人体测量、躯体功能和社会活动在内的全面评估，并提供专业的营养管理。同时，应关注患者的心理健康，利用数字健康技术动态监测营养状态和干预依从性，并为社会支持不足的患者提供有效的援助措施。
5 结论
老年肺癌手术患者的营养状态轨迹具有高度异质性，并显著影响其术后生活质量。高龄、较高TNM分期、术前低BMI、社会支持水平低及抑郁是导致不良营养轨迹的独立风险因素。早期识别这些高风险因素并进行管理，有助于降低营养不良风险，改善患者生活质量，减少不良结局的发生。
