《The Breast》：Sentinel lymph node detection in early-stage breast cancer - Are technetium-99m- nanocolloid and superparamagnetic iron oxide diagnostically equivalent procedures? A propensity score matched real world data analysis
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本研究针对早期乳腺癌患者，系统比较了前哨淋巴结活检中两种示踪剂——放射性示踪剂锝-99m纳米胶体（99mTc-nanocolloid）和超顺磁性氧化铁（SPIO）的临床应用效果。通过倾向评分匹配对973名患者的真实世界数据进行分析，研究发现使用99mTc-nanocolloid可显著缩短手术时间，而SPIO则能检出更多数量的前哨淋巴结，且两者并发症率与检出成功率相当。这项研究为临床选择最优示踪策略、优化治疗流程和资源配置提供了重要依据。
在早期乳腺癌的治疗中，精准评估腋窝淋巴结状态是预测预后和制定治疗方案的关键。前哨淋巴结活检（Sentinel Node Biopsy, SNB）作为当前的标准术式，能够有效避免不必要的腋窝淋巴结清扫，显著降低了手术相关的并发症，如淋巴水肿，从而极大地改善了患者的生活质量。然而，这项“侦察兵”技术的精准实施，高度依赖于能够被淋巴结“抓取”并示踪的“显影剂”——示踪剂。目前临床上主要有两大类验证过的“显影剂”：一类是传统的放射性示踪剂，如锝-99m标记的纳米胶体（99mTc-nanocolloid），它像一盏微型的“放射性探照灯”，需要核医学科的配合；另一类是较新的磁性示踪剂，如超顺磁性氧化铁（Superparamagnetic Iron Oxide, SPIO），它像无数个能被特殊“磁力探测器”发现的“小磁珠”，其应用避开了放射性的烦恼。这两者孰优孰劣？过往的研究多聚焦于两者的“侦察成功率”（检出率）和安全性是否相当，但一个更现实的临床问题却被忽视了：使用不同的“侦察工具”，对整个“侦察行动”（手术）的效率、时长以及最终找到的“哨兵”数量，会不会有实质性的影响？这直接关系到手术室的周转效率、患者的麻醉暴露时间以及潜在的医疗成本。为了回答这个关键问题，来自德国美因茨大学医学中心的研究团队开展了一项大规模的回顾性真实世界研究，其结果发表在国际乳腺疾病领域的重要期刊《The Breast》上。
研究人员为开展此项研究，主要运用了以下几个关键方法：1) 回顾性队列研究设计：研究纳入了2017年至2022年间在美因茨大学医学中心接受乳腺癌手术（包含SNB）的、临床及超声检查淋巴结阴性的患者，根据使用的示踪剂分为99mTc组（2017-2019年，517例）和SPIO组（2020-2022年，456例）。2) 倾向评分匹配：鉴于这是一项非随机研究，两组患者在基线特征上存在差异，研究人员采用了倾向评分匹配方法，以消除年龄、BMI、肿瘤特征、手术类型等因素带来的潜在偏倚，最终得到两组各444例匹配患者进行核心分析。3) 临床结局指标比较：研究的主要终点是比较两组的总手术时间（从皮肤切开到缝合完毕）。次要终点包括SNB成功率、外科医生术中检测和病理报告确认的检出前哨淋巴结数量以及术后并发症发生率。统计方法包括描述性统计、Mann-Whitney U检验和多变量线性回归分析。
3.1 患者特征
经过倾向评分匹配后，两组患者的基线特征（如年龄、BMI、肿瘤大小、位置、组织学分级、分子分型等）变得均衡，唯一仍有统计学差异的特征是接受新辅助化疗的比例（SPIO组更高）。在乳腺和腋窝手术类型上，匹配后两组也无显著差异，绝大多数患者接受了单纯肿瘤扩大切除术联合SNB。
3.2 治疗结局与所用示踪剂的关系
手术时间：这是研究的主要发现。匹配后分析显示，99mTc组的总手术时间中位数显著短于SPIO组[61.5 (47–81)分钟 vs. 71.0 (56–92)分钟；p<0.001]，差异接近9.5分钟。即使在校正了乳腺手术类型后，多变量线性回归分析仍确认使用99mTc是缩短手术时间的独立因素。这种时间差异在不同的乳腺手术亚组（如WLE, OPBCS等）中趋势一致。
检出率与切除的前哨淋巴结数量：两组的前哨淋巴结活检成功率（定义为术中成功检出并经病理确认）都很高，99mTc组为98.9%，SPIO组为96.6%（p=0.017）。然而，在切除的淋巴结数量上存在显著差异：无论何种乳腺手术类型，99mTc组切除的前哨淋巴结中位数为1.0个，而SPIO组则为2.0个（皮肤保留性乳房切除术亚组除外，为1.0个）。这一差异在外科医生评估和病理报告确认的数据中均具有统计学意义（p<0.001）。SPIO的剂量（1ml vs 2ml）对切除淋巴结数量或手术时间无显著影响。
并发症：两种示踪剂的注射耐受性均良好。两组在需要手术干预的术后并发症（如血肿、手术部位感染）发生率上无显著差异，总并发症率均很低。
研究的讨论部分对上述发现进行了深入阐释。首先，手术时间的差异具有临床意义。更短的手术时间不仅可降低手术部位感染等并发症风险，从医疗系统角度看，每台手术节省近10分钟能显著提高手术室周转效率和日手术量。研究排除了外科医生学习曲线的影响，表明这种时间优势是方法学本身带来的工作流程优势。其次，关于检出淋巴结数量的差异，本研究结果与之前的SentiMag等试验一致，证实SPIO倾向于引导外科医生切除更多的淋巴结。这可能是由于磁性探测技术对含有示踪剂的淋巴结更敏感，但切除更多淋巴结是否会导致更高的发病率（如淋巴水肿）仍需长期随访。再者，两种技术的优劣势并存。SPIO易于储存和使用，主要副作用是可能造成皮肤暂时性色素沉着，但其最大限制是会影响后续乳腺磁共振成像的解读，这对于需要MRI监测（如新辅助化疗疗效评估、高危突变携带者）的患者是重要考量。而99mTc-nanocolloid虽然涉及放射性物质，需要核医学科支持且成本较高，但研究证实其对医护人员和患者的辐射风险极低。
综上所述，这项针对973名早期乳腺癌患者的真实世界倾向评分匹配分析得出结论：在成功率和并发症率相当的前提下，使用99mTc-nanocolloid进行前哨淋巴结活检相比SPIO能显著缩短手术时间（约9.5分钟），而使用SPIO则会切除更多数量的前哨淋巴结。该研究首次大规模量化比较了两种常用示踪剂对手术效率的实际影响，为临床医生和医疗机构在“侦察工具”的选择上提供了基于效率与检出广度权衡的新维度证据，有助于优化临床决策、提升诊疗流程，并强调了在个体化医疗中根据患者具体情况（如是否需要后续MRI监测）选择最合适示踪剂的重要性。
