《Nature Mental Health》：Primary care consultation modality and acute mental health service use in adults
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本研究探讨了英国初级医疗咨询模式与急性心理健康服务使用之间的关联。研究人员通过回顾性队列分析，评估了远程与面对面咨询的比例对后续精神健康危机干预的影响，发现在初级诊疗中增加远程咨询比例与精神健康联络团队紧急接触率小幅上升相关，但与精神科住院、住院天数及强制入院无关，为后疫情时代的初级精神卫生服务优化提供了关键证据。
在新冠疫情席卷全球之后，医疗服务的形态发生了深刻变革，远程咨询以前所未有的速度和规模被引入各级医疗体系，尤其是作为心理健康第一道防线的初级诊疗。这场转型在带来便利与可及性的同时，也引发了医疗专业人员和研究者们的深深疑虑：隔着电话线或屏幕的交流，是否会因为缺失了面对面的观察与非语言线索，而影响对患者精神健康状况的准确评估？这种模式的变化，是否会导致那些本可以在社区得到管理的病情悄然恶化，最终演变成需要紧急干预的危机，增加急诊部门的负担，甚至推高精神科住院率？这不仅是临床实践中的困惑，更是公共卫生政策制定者必须面对的紧迫问题。为此，由Laura Hidalgo-Padilla等人领导的研究团队，进行了一项大规模的回顾性队列研究，旨在实证评估初级诊疗中远程咨询的比例与后续急性心理健康服务使用之间的关联，其成果于《Nature Mental Health》发表。
为了回答上述核心问题，研究团队采用了严谨的数据科学与流行病学方法。他们主要利用了来自英国的两个大型、高质量的关联数据库。首先是伦敦兰贝斯区(Lambeth)的初级诊疗咨询数据平台——Lambeth DataNet (LDN)，该平台汇集了区域内全科医生(GP)的诊疗记录。其次，他们链接了来自南伦敦与莫兹利(South London and Maudsley, SLaM) NHS基金会信托的电子健康记录数据库——临床记录交互搜索(Clinical Record Interactive Search, CRIS)平台的数据，该平台覆盖了该精神卫生服务提供者所辖区域的全部患者记录。通过这两个数据库的关联，研究者能够追踪同一批患者在初级诊疗（暴露）和专科精神卫生服务（结局）中的完整路径。研究纳入了2019年1月1日至2021年12月31日期间，在LDN中被诊断为抑郁、焦虑或严重精神疾病(Severe Mental Illness, SMI)，并在初级诊疗有过咨询记录的成年患者，最终分析队列包含107,993名患者。研究将时间划分为五个连续的6个月“暴露-结局”子时期，计算每个患者在暴露期内的远程咨询比例（远程咨询数/总咨询数），并观察其在随后6个月结局期内的四项急性服务使用情况。在统计分析上，针对结局变量（如急诊接触次数）过度离散和存在大量零值的特点，研究采用了负二项分布的广义估计方程(Generalized Estimating Equations, GEE)来建模，以考虑患者在全科诊所层面的聚集性，并使用了链式方程的多重插补法(Multiple Imputation by Chained Equations, MICE)来处理缺失数据，确保了结果的稳健性。
患者特征：研究共分析了超过150万次GP咨询，其中面对面咨询占48.8%，远程咨询占45.6%（其中96.4%为电话咨询）。队列平均年龄约46岁，以女性为主。随着时间的推移，远程咨询的比例逐渐上升，反映了服务模式在疫情前后的变化。
远程咨询对急性心理健康服务使用的影响：这是研究的核心发现。在调整了人口统计学特征、临床病史、总咨询数和研究子时期后，模型分析显示：
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与精神健康联络团队的紧急接触：远程咨询比例每增加10个百分点，与精神健康联络团队的紧急接触率就显著增加约4%（发病率比(Incidence Rate Ratio, IRR) 1.04, 95%置信区间(CI) 1.01–1.07）。这表明，更高比例的远程咨询与小幅但确切的急诊接触风险上升相关。
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与精神科住院、住院床日及《精神卫生法》强制入院的关系：相比之下，研究未发现咨询模式与精神科住院(IRR 1.03, 95% CI 1.00–1.07)、住院床日(IRR 1.02, 95% CI 0.95–1.09)或根据《精神卫生法》(Mental Health Act, MHA)的强制入院(IRR 1.03, 95% CI 0.99–1.07)之间存在显著关联。这一“无效结果”至关重要，它意味着远程咨询虽然可能增加了急诊转介，但并未导致需要住院或强制收治的严重临床恶化。
其他影响因素：分析还揭示了其他强有力的预测因子。与白人患者相比，黑人或黑人英国裔患者有更高的精神科住院率(IRR 1.74)和MHA强制入院率(IRR 2.23)，凸显了精神健康服务使用中的种族差异。有严重精神疾病(SMI)病史是所有急性服务使用结果最强烈的预测因素，IRR值高达17.5至72.4。此外，女性患者的住院时间短于男性。
交互作用分析：亚组分析表明，远程咨询的影响在不同人口统计学亚组中基本一致。仅发现远程咨询与女性性别在住院床日上存在微弱的交互作用(IRR 1.12)，其他如年龄、种族或地区剥夺程度的交互作用均不显著。
在讨论部分，作者对上述结果进行了深入阐释。远程咨询导致紧急接触小幅增加的可能解释包括：缺乏视觉线索使得全科医生出于谨慎考虑更多地将患者转介至急诊；疫情期间社区支持网络崩溃，使得远程咨询成为痛苦患者的唯一入口，急诊部门成为最后选择；或存在反向因果关系，即病情恶化的患者更难以进行面对面就诊，或全科医生会主动电话随访高风险患者。然而，该研究未发现远程咨询与更严重的住院结局相关，这挑战了关于远程咨询可能造成伤害的担忧，为远程初级精神卫生照护的安全性提供了一定程度的 reassurance（ reassurance： reassurance）。
研究也将其发现置于更广阔的文献背景中。一些针对专科远程精神医学(telepsychiatry)的研究报告显示其能减少急诊和住院，这与本研究中初级保健的场景形成对比，提示专科远程服务可能起到稳定病情的作用，而初级保健中的远程模式可能更多扮演了向二级保健分流的“安全网”角色。
作者坦诚了研究的优势与局限。优势在于覆盖了疫情前后较长时期，采用了GEE和MICE等稳健方法处理数据聚类与缺失，并链接了两个大型高质量数据库。主要局限在于其观察性研究设计无法确立因果关系；数据仅限于伦敦兰贝斯区，可能影响外推性；绝大多数远程咨询为电话形式，结论可能不适用于视频咨询；且无法获知咨询的具体内容和患者偏好。
结论与对未来实践和研究的启示部分总结了本研究的核心信息：初级保健中远程咨询使用的增加，与精神健康联络团队紧急接触的小幅上升相关，但与精神科住院、住院时间或强制收治无关。这或许反映了临床医生在缺乏视觉线索（尤其是电话咨询占主导时）时采取的预防性措施，也可能是反向因果关系所致。但无论如何，其与严重住院结局无关的发现，令人对向远程初级精神卫生保健的转变不至于损害患者安全感到些许安心。对于临床实践，这意味着可能需要优化远程分诊流程，明确何时应转为面对面评估，避免急诊科成为默认选项。对于未来研究，则需要比较电话与视频不同模式的效果，并探索远程咨询在不同人群（如数字素养低、有严重精神疾病史者）中的可及性、使用和结果差异。
