《npj Digital Medicine》：Defining and reporting treatment dropout in blended therapy for mental health: scoping review and analysis
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为解决混合心理治疗中治疗脱落定义不一、影响研究比较的问题，研究团队通过范围综述归纳了14项研究的操作定义，并应用于大型混合疗法试验数据进行分析。研究发现，采用不同定义时，脱落率及其与抑郁症状、焦虑和生活满意度的关联存在差异，并通过聚类分析识别了不同的数字组件使用模式。这凸显了在研究中透明、区分性地报告脱落定义的重要性，以提升不同研究间的可比性与可解释性。
在心理健康领域，治疗效果固然重要，但有多少人能够坚持完成全程治疗，同样是一个不容忽视的核心问题。治疗脱落，即患者提前终止治疗，是心理干预研究中一个关键的结局指标，高脱落率可能影响治疗效果评估的有效性，甚至可能导致资源浪费和研究偏差。随着科技与医疗的深度融合，一种结合了传统面对面治疗与数字化组件的“混合疗法”应运而生。这种新模式被寄予厚望，认为它能通过灵活便捷的数字工具提升患者参与度，从而降低脱落风险。然而，一个根本性的挑战也随之浮现：究竟什么才算“脱落”？是患者不再出席线下会谈，是停止使用手机应用或在线模块，还是两者兼具？目前，学术界对此缺乏统一的标准，定义五花八门，这种“各自为政”的状况在结构更为复杂的混合疗法研究中尤为突出，导致不同研究报道的脱落率天差地别，相互比较犹如“鸡同鸭讲”，严重阻碍了科学共识的达成和临床实践的优化。
为了破解这一困局，一篇发表在《npj Digital Medicine》上的研究应运而生。该研究旨在完成两项核心任务：首先，通过系统性的范围综述，梳理现有混合疗法研究中关于治疗脱落的具体操作定义；其次，将这些定义应用于一个真实世界的大型混合疗法试验数据集，实证检验不同定义如何影响所计算出的脱落率，以及这些不同的脱落率与患者的关键临床结局（如抑郁、焦虑症状）之间存在何种关联。研究人员希望通过这项工作，为未来研究提供清晰的报告指引，推动该领域的标准化进程。
为了开展这项研究，作者团队主要运用了两种关键方法。一是范围综述，这是一种用于系统映射某个领域现有研究证据范围的研究方法。研究者通过检索多个学术数据库，筛选出那些明确报告了治疗脱落操作定义的、关于混合心理治疗干预的原始研究。二是对现有临床试验数据的二次分析。研究者将一个大型混合疗法随机对照试验的数据集作为分析样本，该试验旨在评估混合疗法对成人抑郁症和焦虑症的治疗效果。研究者将从综述中提炼出的不同脱落定义，逐一应用于这个数据集进行计算和比较，并运用了聚类分析等统计技术来探索患者使用数字组件的模式。
研究结果
1. 通过范围综述识别治疗脱落的操作定义
研究者通过系统的文献检索与筛选，最终纳入了14项符合条件的研究。分析发现，这些研究对“治疗脱落”的定义存在显著异质性。主要差异体现在判断脱落的“标的”和治疗阶段上。一些定义关注患者是否提前终止面对面的治疗会谈，另一些则关注是否停止使用或参与数字组件（如应用程序、在线课程），还有的定义要求两者同时满足。此外，部分定义会区分治疗早期脱落与后期脱落。通过对这些定义的比较与综合，研究者最终提炼并合成了五个具有代表性的操作定义，用于后续的实证分析。
2. 不同脱落定义导致各异的脱落率
研究者将上述五个合成定义应用于包含大量参与者的临床试验数据集。结果清晰显示，依据的定义不同，计算出的治疗脱落率存在巨大差异。举例而言，采用最宽松的定义（如仅缺席一次面对面会谈）时，脱落率可能很低；而采用最严格的定义（如完全停止使用所有数字组件且不再参加任何面对面会谈）时，脱落率则会显著升高。这一结果直观地证明了，脱离具体的定义去谈论或比较“脱落率”数字是缺乏意义的。
3. 不同定义的脱落率与临床结局关联不一
研究进一步分析了根据不同定义划分出的“脱落者”与“完成者”，在关键的临床结局指标上是否存在差异。这些指标包括抑郁症状（常用PHQ-9等量表评估）、焦虑症状（常用GAD-7等量表评估）以及生活满意度。分析表明，并非所有定义下的“脱落者”都表现出更差的治疗结局。只有基于某些特定定义（尤其是那些综合考虑了数字组件使用参与度的定义）识别出的脱落，才与较差的抑郁症状缓解程度、较高的焦虑水平或较低的生活满意度存在统计学上的显著关联。这意味着，有些定义的“信号”更强，能更好地区分治疗反应不佳的人群。
4. 通过聚类分析识别数字使用模式
除了基于预设定义进行分类，研究者还采用数据驱动的方法——聚类分析，来探索患者在混合疗法中与数字组件互动的自然模式。分析识别出了几个具有显著特征的“用户集群”。例如，可能存在一个“高参与度集群”，其成员持续且频繁地使用所有数字功能；一个“早期脱离集群”，其成员在治疗初期短暂使用后便迅速停止互动；还可能有一个“选择性使用集群”，其成员只规律使用部分功能（如情绪日记），而忽略其他模块（如认知练习）。这些模式揭示了患者与治疗技术互动的复杂性，远非简单的“使用”或“未使用”二分法可以概括。
结论与讨论
本研究通过严谨的范围综述和实证数据分析，深刻揭示了混合心理治疗研究中治疗脱落定义的混乱现状及其严重后果。核心结论指出，治疗脱落并非一个不言自明的概念，其操作定义的差异会直接导致所报告的脱落率大相径庭，并影响该指标与临床症状改善等关键结局之间关系的解读。只有那些精细考虑了数字组件使用行为的定义，才更能捕捉到与不良预后相关的真实脱落信号。
这项研究的意义重大。它首先敲响了警钟，提醒学术界必须重视并规范治疗脱落指标的界定与报告。研究者强调，未来的混合疗法研究在报告脱落率时，必须透明、具体地说明所采用的操作定义，包括是针对面对面环节、数字组件还是两者，以及判断的具体阈值（如缺席次数、停止使用天数）。理想情况下，应同时报告基于不同关键定义的脱落率，以提供更全面的图景。这种做法将极大提升不同研究之间的可比性，使荟萃分析（Meta-analysis）等证据整合工作成为可能，最终推动建立基于更强证据的临床实践指南。总之，将“治疗脱落”这个看似简单的概念精细化、标准化，是混合疗法这一新兴领域走向成熟、实现其提升心理服务可及性与有效性潜力的关键一步。
