《Medical Sciences》：The Mental Health–Acute Coronary Syndrome Continuum: Bidirectional Pathophysiological Links and Clinical Implications
Alexandra Herla?-Pop,
Andrei-Flavius Radu,
Ada Radu,
Gabriela S. Bungau,
Delia Mirela Tit,
Elena Emilia Babes and
Cristiana Bustea
编辑推荐：
这篇综述系统梳理了精神健康障碍（MHDs）与急性冠脉综合征（ACSs）之间复杂的双向关系。文章整合了流行病学、共同生物学机制（如炎症、内皮功能障碍、血小板高反应性）、临床预后及综合管理策略的当代证据，涵盖了抑郁、焦虑、PTSD、双相情感障碍和精神分裂症等多种精神疾病，强调将心理健康筛查和心-身整合护理纳入常规心脏诊疗路径的重要性。
精神健康与心脏事件的交织：一个自我强化的病理生理学连续体
心理健康障碍（MHDs）与急性冠状动脉综合征（ACSs）远非各自独立。越来越多的证据揭示，它们在流行病学和生物学机制上存在着深刻的、双向的联系，形成了一个彼此加剧的临床连续体。这不仅意味着精神疾病患者更容易发生心脏事件，也意味着一次心脏病发作可能成为新发精神问题的导火索。理解这种联系的广度与深度，对于改善患者的长期预后至关重要。
流行病学与临床表现
精神疾病在ACS人群中高度流行。在急性冠脉综合征患者中，焦虑和抑郁症状的患病率通常在20%至45%之间波动。更具体地看，大约五分之一的ACS患者符合重度抑郁障碍的诊断标准。严重的心理困扰，包括创伤后应激障碍（PTSD）和自杀意念，同样是常见的后遗症，给康复之路蒙上阴影。
这种联系是双向的。首先，MHDs是首次发生ACS的预测因素。例如，经历首次ACS事件的患者，存在任何精神障碍的几率是非ACS人群的四倍以上。其次，MHDs是ACS后不良预后的决定因素。抑郁症与ACS后全因死亡风险增加22%相关。精神分裂症与ACS后死亡风险增加近70%相关。双相情感障碍（BD）患者发生ACS后，主要不良心脏事件（MACEs）风险增加约40%。最后，ACS本身可诱发后续的精神疾病发病率，即ACS是精神疾病的诱因。近一半的ACS患者在6个月时可能符合重度抑郁障碍的标准。
共享的生物学机制
这种双向联系背后，是多种共享的、相互交织的生物学通路在共同作用，形成了一个自我强化的网络。
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慢性低度炎症与免疫激活：炎症是连接心理健康和心血管健康的核心桥梁。抑郁症、精神分裂症等精神疾病患者常表现出促炎细胞因子（如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α））和C反应蛋白（CRP）水平升高。这种慢性炎症状态不仅驱动动脉粥样硬化斑块的形成，也通过诱导吲哚胺2,3-双加氧酶（IDO），减少可用于合成血清素（5-羟色胺）的色氨酸，从而影响情绪调节。在斑块内，炎症细胞释放的基质金属蛋白酶会削弱纤维帽，使其变得“易损”，易于破裂引发ACS。
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自主神经系统失调：慢性心理压力会导致交感神经过度激活和副交感神经（迷走神经）张力减退，表现为心率变异性（HRV）降低。交感兴奋增加心肌耗氧量，而迷走神经张力降低会减弱其抗炎作用，进一步加剧全身炎症。这种自主神经失衡是联系精神压力和心血管事件的重要生理中介。
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下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴过度激活：在抑郁症等精神疾病中，HPA轴常处于持续亢奋状态，导致皮质醇分泌过多。长期的高皮质醇水平会损害内皮功能，减少一氧化氮（NO）的生物利用度，并促进代谢异常，所有这些都增加了心血管风险。
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血小板高反应性：血小板不仅是止血的关键，其功能也与中枢神经系统单胺能系统相似。在抑郁症中，血小板对血清素的摄取和储存异常，使其变得更“敏感”和易于聚集，呈现出一种高反应性、促血栓形成表型，这直接促进了ACS发生时的冠状动脉血栓形成。
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内皮功能障碍：血管内皮是健康的守门人。精神疾病相关的炎症和HPA轴失调会损害内皮依赖的血管舒张功能，主要是通过减少NO的可用性。内皮功能不全是动脉粥样硬化的早期事件，也是ACS后不良预后的独立预测因子。
这些通路并非孤立运行。例如，炎症会加剧内皮功能障碍和血小板活化；自主神经失调会放大炎症反应；HPA轴激活会影响免疫和内皮功能。它们共同构成了一个复杂的网络，将精神痛苦与心脏风险紧密绑定。
临床管理与干预策略
认识到MHD-ACS连续体，要求临床管理从单一模式转向整合模式。
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药物治疗：选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林、艾司西酞普兰）是治疗冠心病或ACS患者抑郁的一线药物，拥有最强的证据基础和良好的心血管安全性。一些研究表明，SSRIs可能通过抗血小板和抗炎作用带来额外的心血管益处。需要避免使用具有明确心脏毒性的三环类抗抑郁药。在抗血小板治疗方面，对于血栓风险极高的患者，可考虑使用起效迅速的静脉注射药物（如坎格瑞洛）进行强化治疗。
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心理与综合干预：认知行为疗法（CBT）在改善心理结局方面证据充分。以协作护理、阶梯式护理为模型的整合干预措施，能更有效地协调精神科与心脏科服务，持续改善患者的心理健康状态。
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心脏康复的整合：将心理健康筛查和支持纳入标准的心脏康复计划，是弥合“心身分离”的理想平台。这种整合模型能同时管理心血管风险因素和心理困扰，促进全面康复。
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新兴的抗炎靶点：针对共享炎症通路的新药为干预带来了新思路。例如，IL-1β抑制剂卡那奴单抗、NLRP3炎症小体抑制剂秋水仙碱已被证明可减少心血管事件。靶向IL-6的齐利维单抗能显著降低CRP。这些抗炎策略可能同时惠及动脉粥样硬化和相关的神经炎症，成为未来干预的交叉靶点。
结论与展望
精神健康障碍与急性冠状动脉综合征通过流行病学和多重生物学机制深刻地交织在一起。从炎症、自主神经失调到内皮和血小板功能异常，这些共享的通路构成了一个双向、自我强化的病理生理学连续体。这种认识要求临床实践的根本性转变：将对心理健康的常规筛查和综合管理，作为心脏疾病二级预防和优化长期预后不可或缺的一部分。未来的研究需要继续探索精准的分层治疗策略，并推动真正整合的心-精神诊疗模式，以打破精神与心脏健康之间的界限，为患者提供真正全面的照护。
