《Life》：Evaluating the Whole Patient: Lessons from the Pre-CKM Era Toward Integrated Cardio–Kidney–Liver–Metabolic Care
Felicia Chantal Derendinger,
Annina Salome Vischer,
Michael Mayr,
Lilian Sewing,
Isabelle Arnet and
Thilo Burkard
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为解决高血压患者诊疗中存在“器官孤岛”现象、多系统功能障碍筛查不足的问题，研究人员回顾性分析了406名患者的数据，评估CKM相关指标的检测情况。研究发现，即使在专科诊疗中心，关键筛查参数也未被一致评估，存在大量未被识别的共病。这凸显了对系统性、多学科筛查的迫切需求，并为前瞻性临床研究的设计提供了重要信息。
高血压是全球发病和死亡的首要可改变风险因素，但其背后的复杂性远超单一血压数值的升降。长久以来，临床实践习惯于“头痛医头，脚痛医脚”的器官特异性诊疗模式。然而，心血管、肾脏、代谢乃至肝脏系统之间的功能相互关联、影响，形成一个复杂的网络。直到2023年，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）正式提出了心血管-肾脏-代谢（Cardiovascular–Kidney–Metabolic, CKM）综合征概念，呼吁临床从整合的视角来管理这些相互关联的疾病。但一个关键的问题是：在这个新的整合性框架提出之前，临床实践的真实图景是怎样的？当时的诊疗是否存在“盲点”，从而错过了早期识别和干预多系统功能障碍的机会？
为了回答这个问题，一项由Felicia Chantal Derendinger, Annina Salome Vischer, Michael Mayr, Lilian Sewing, Isabelle Arnet 和 Thilo Burkard等研究者开展的研究，将目光投向了2017、2019和2022年的巴塞尔大学医院高血压中心。他们进行了一项回顾性分析，旨在量化在CKM概念提出前的时代，对高血压患者进行CKM相关筛查和评估的程度。这项研究不仅是为了揭示过去的诊疗缺口，更是为了照亮未来一体化诊疗的道路。
研究者对406名在2017、2019或2022年首次就诊于该高血压中心的患者病历进行了深入分析。他们利用电子健康档案，系统性地评估了CKM相关的关键诊断参数是否被检测，包括血脂谱、N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、超声心动图、肾脏功能指标（估算的肾小球滤过率: estimated glomerular filtration rate, eGFR；尿白蛋白-肌酐比: urinary albumin-to-creatinine ratio, uACR）以及肝脏评估指标（肝纤维化-4指数: Fibrosis-4 score, Fib-4评分，腹部超声）。通过将这些检测结果与当代的诊断标准进行比对，研究者得以识别出那些“隐藏”的、先前未被发现的共病，包括血脂异常、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、疑似心力衰竭（heart failure, HF）、糖尿病以及疑似代谢功能障碍相关性脂肪肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）。
该研究主要采用了回顾性队列分析方法，核心数据来源于巴塞尔大学医院的电子健康记录系统。研究队列为406名在该院高血压中心首次就诊的高血压患者，覆盖了2017、2019和2022三个年份。研究者定义并应用了明确的诊断标准来识别先前未发现的合并症，并依据标准阈值对各项临床和实验室参数（如NT-proBNP、eGFR、Fib-4评分等）进行分析。统计描述主要采用计数和百分比，使用R软件（版本4.1.3）完成。
3.1. 初步就诊特征
研究共纳入406名参与者，平均年龄57岁，其中56.4%为男性。参与者分布在2017、2019和2022年首次就诊，显示出时间跨度上的代表性。
3.2. 常规诊疗中未评估的CKM相关参数
3.2.1. 心血管参数
尽管94.3%的参与者在初次就诊时拥有实验室数据，但关键CKM参数的评估并不一致。有39.4%的参与者在初次就诊时既未测量NT-proBNP，也未进行经胸超声心动图检查。脂蛋白(a)的检测率从2017年的0%增长到2022年的23.7%，表明认知在提升，但总体检测率仍然很低（9.4%）。在获得检测的少数人中，有23.7%被发现心血管风险升高。
3.2.2. 肾脏参数
在评估肾脏功能时，有10.8%的参与者同时缺少eGFR和ACR两项关键数据。在同时拥有这两项数据的276名参与者中，绝大多数（81.9%）属于KDIGO分期的低风险类别。
3.2.3. 代谢参数（含肝脏参数）
在代谢评估方面，有22.4%的参与者既无糖化血红蛋白也无血糖数据。在肝脏评估方面，问题更为突出：27.3%的参与者既无腹部超声数据，也缺乏计算Fib-4评分所需的全部参数。仅有3.9%的参与者在初次就诊时接受了腹部超声检查。计算了Fib-4评分的参与者中，有29.3%评分高于1.3，提示需进一步评估。
3.3. 先前未发现的疾病
3.3.1. 心血管疾病
通过应用预设标准，研究者发现了占总数21.4%的参与者（87人）存在先前未发现的疑似心力衰竭。此外，还识别出4.2%的参与者存在先前未发现的高胆固醇血症。
3.3.2. 肾脏疾病
在肾脏方面，有5.9%的参与者（24人）被识别出先前未发现的慢性肾脏病。
3.3.3. 代谢疾病
研究者发现一例（0.2%）先前未发现的糖尿病，以及8.9%的参与者（36人）存在先前未发现的糖尿病前期。在肝脏方面，有3.2%的参与者（13人）存在先前未发现的疑似MASLD。
该研究的结论和讨论部分深刻揭示了在CKM框架提出前的“前CKM时代”，即使是在专科三级诊疗中心，高血压患者的诊疗也存在着显著的碎片化。尽管大部分患者接受了实验室检查，但对于评估CKM综合征所需的多系统关键参数，临床实践呈现出高度的不一致性和盲点。例如，近四成患者未接受核心心衰评估，肝脏评估则更为缺乏。这种“器官孤岛”式的诊疗模式，导致了大量共病（如21.4%的疑似心衰、5.9%的CKD）未被及时识别，错失了早期干预的良机。
研究的意义在于，它首次在欧洲三级高血压门诊的背景下，量化评估了CKM概念提出前的诊疗现状，为当前临床实践提供了一个关键的“基线”对照。数据明确显示，随着新疗法的出现（如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等具有多器官保护作用的药物），早期识别多系统功能障碍已从“可选项”变为“治疗必须项”，因为用药资格取决于对器官损伤的及时识别。研究发现的诊断缺口，强有力地论证了实施系统性、多学科一体化筛查的紧迫性。
研究者进一步指出，诊疗意识在2017至2022年间已开始演变，例如脂蛋白(a)和NT-proBNP的检测率有所上升，但这尚未转化为全面、连贯的诊疗路径。他们呼吁建立结构化的多器官筛查算法，并建议将CKM框架扩展为更具包容性的心-肾-肝-代谢（Cardio–Kidney–Liver–Metabolic, CKLM）框架，以更准确地反映器官间的互作。可行的措施包括在电子病历中自动化计算相关指数（如Fib-4评分）、建立标准化的文档字段和治疗关联的筛查策略。这些发现直接为“瑞士CKLM登记研究”等前瞻性项目的设计提供了依据，旨在推动从碎片化诊疗向以患者为中心的一体化CKLM诊疗模式的转变。最终，该研究强调了在CKM相关疾病患者中进行常规、系统性多系统筛查的必要性，以避免错过临床相关且可治疗的疾病，从而启动器官保护治疗并改善患者的长期预后。
