《Clinical Lung Cancer》：Medication non-adherence and apparent treatment-resistant hypertension
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非依从性是高血压治疗抵抗的重要诱因，需通过客观化学检测（CAT）结合问-查-谈三步法评估。文章提出基于问诊、化学检测和沟通的结构化方案，强调使用LC-MS/MS技术检测药物残留，结合患者实际困难制定干预措施，有效降低血压不达标率并避免过度治疗。
Sian Jenkins | Thejashwini Mahadevaswamy | Hanad Osman | Pankaj Gupta
莱斯特大学医院NHS信托机构，莱斯特，LE1 5WW，英国
摘要
药物依从性是指个人服药行为与临床医生建议的一致程度。研究表明，超过三分之一的患者未能按照处方正确服药。在高血压患者中，药物依从性问题尤为严重，因为它会加剧慢性疾病的管理难度，并可能导致所谓的治疗抵抗性高血压（aTRH），即尽管采取了适当的药物治疗和生活方式调整，血压仍然无法得到控制。因此，定期评估药物依从性非常重要，因为这是导致aTRH的主要原因之一。本文概述了一种实用的方法，通过客观的化学依从性检测来识别和评估药物依从性问题，并通过非评判性的、以患者为中心的沟通来处理这些问题。及时发现药物依从性问题至关重要，否则可能会导致不必要的治疗升级、不必要的检查以及可避免的医疗成本；而妥善处理这些问题则有助于改善以患者为中心的治疗效果。
阅读本文后，临床医生应能够：
- 1.
认识到药物依从性问题是导致治疗抵抗性高血压的重要因素。
- 2.
在日常临床实践中应用“询问-检查-讨论”（Ask–Check–Chat）的方法。
- 3.
了解化学依从性检测（CAT）的作用、优势及局限性。
引言
“不服药的药物对患者来说毫无作用。”
——美国卫生局局长C. Everett Koop
几个世纪以来，药物依从性问题一直备受关注。希波克拉底曾告诫临床医生要留意患者的种种问题，因为这些问题常常导致患者隐瞒自己是否按医嘱服药。尽管药理学和医疗体系取得了进步，但这一问题依然普遍存在。二十多年前，世界卫生组织就指出药物依从性是一个重大的全球健康挑战，现有数据也显示，30%至50%的慢性病患者未能按处方服药。
1, 2在高血压患者中，药物依从性问题后果尤为严重：它会使心血管疾病的风险增加一倍，中风的风险增加四倍
2，从而导致可避免的发病率、死亡率和医疗成本上升。
本文介绍了一种实用的、以临床医生为中心的方法，利用“询问-检查-讨论”（Ask, Check, Chat）的简单框架，在日常临床实践中识别和处理药物依从性问题，特别是治疗抵抗性高血压（aTRH）。
治疗抵抗性高血压与药物依从性
治疗抵抗性高血压是指即使使用了三种最大耐受剂量的降压药物（其中至少一种应为利尿剂3），血压仍然无法得到控制的情况。在做出这一诊断之前，临床医生必须排除“白大褂高血压”（即患者因紧张而在诊所时表现出的血压降低现象）和药物依从性问题这两个最常见的原因。
英国国家健康与护理卓越研究所建议，在将患者转诊给高血压专科机构之前，应先评估其药物依从性。多项研究一致表明，大约三分之一到一半被诊断为aTRH的患者存在不同程度的药物依从性问题，且依从性问题的程度与所服用药物的种类数量呈近似线性关系
4。对于治疗抵抗性高血压（aTRH）的患者，如果未能识别出药物依从性问题，可能会导致不必要的治疗升级、不必要的检查以及侵入性治疗的进行。
为什么我们不讨论药物依从性问题呢？
尽管药物依从性问题普遍存在，但在临床咨询中却很少被提及。一项针对3000多名在初级保健和社区服务机构工作的医疗专业人员的跨国调查显示，只有大约一半的医生会定期询问患者的药物依从性情况
5。许多临床医生表示，提出这个问题会让他们感到不适，担心会损害患者对医生的信任，或者是因为缺乏相关培训。事实上，临床医生的主观判断在识别药物依从性问题方面的效果并不比随机猜测更好
6同时，患者也可能不会主动提及自己的用药困难，除非被直接询问。他们可能会感到尴尬、害怕受到批评，或者没有意识到自己的行为属于药物依从性问题——尤其是当他们“大部分时间”都在按时服药时。这种 mutual blind spot（双方都忽视的问题）使得药物依从性问题长期被掩盖。
第一步：询问
第一步也是最重要的一步，就是提出问题。关于药物依从性的对话应该是常规的、非评判性的。可以使用这样的开场白：“很多人觉得每天服药很困难，你也有过这种情况吗？”
这样的提问方式有助于减少患者的抵触情绪，表明医生欢迎患者诚实回答。将服药困难视为正常现象，有助于患者更愿意坦诚地分享问题，无论这些问题是由于健忘、副作用、个人信念还是实际障碍造成的。然而，仅靠提问往往还不够，还需要进行下一步：检查。
第二步：检查
评估药物依从性应被视为一种诊断手段，类似于测量肾功能或进行动态血压监测，而不仅仅是评价患者的行为。向患者清晰地解释这一点对于维护信任至关重要。目前有多种评估方法，它们在客观性和可靠性方面各不相同：
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自我报告问卷（如药物依从性报告量表）简单易用，但可能高估患者的依从性。
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药房续药数据（如NHS摘要护理记录）在可获取的情况下有一定参考价值，但只能反映过去的服药情况。
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计算服药次数虽然直观，但容易受到患者操纵。
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客观的生化检测方法（如化学依从性检测CAT）可以直接证明患者是否按时服药。
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直接观察患者服药情况（例如让患者到日间门诊单位，在服药的同时测量血压）。这种方法资源消耗较大，且可能损害医患关系。
化学依从性检测采用液相色谱-串联质谱（LCMS/MS）技术
7，该技术广泛应用于临床毒理学领域，具有高度的准确性和可靠性。只需一份尿液或血液样本，就能检测出大多数常用降压药物的使用情况。这项检测费用相对较低（约30-40英镑），样本可通过普通邮寄方式送检。
在英国，伯明翰Heartlands中心和曼彻斯特提供这项服务，样本由莱斯特的国家依从性检测中心（NCAT）接收。欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会的指南现已认可生化检测作为评估药物依从性的有效方法。
为了尽量减少患者因就诊而暂时改善服药行为的“白大褂效应”，最好在就诊当天进行检测。进行任何常规检查前都需要获得患者的书面同意，检测结果以二进制形式报告（检测到/未检测到）。
虽然有人担心药代动力学的变异性或检测可能影响医患关系，但观察数据显示，药代动力学因素对检测结果的影响很小；定性研究也表明，只要以敏感的方式讨论检测结果，不会影响患者的信任感。
第三步：讨论
只有在对检测结果进行有意义的讨论后，识别药物依从性问题才有实际意义。讨论时应保持开放和非对抗的态度。可以这样开场：“检测结果显示你有些药物没有按时服用。很多人都会遇到这种情况，我们可以聊聊是什么原因吗？”
通过讨论可以了解药物依从性问题的具体原因，大致可分为无意性和故意性两种类型。
无意性药物依从性问题可能由健忘、服药方案复杂、旅行、轮班工作、经济因素或误解用药说明等原因引起。可行的解决方案包括简化服药方案、使用复合药片、将服药时间与日常习惯相结合或使用提醒工具。
故意性药物依从性问题通常源于患者对长期用药的恐惧、对副作用的担忧、对药物疗效的怀疑等。在这种情况下，教育和共同决策至关重要。向患者解释药物的作用机制、在体内代谢过程以及长期用药的益处，有助于消除这些误解。
COMB模型（能力、机会和动机）等行为改变框架为这些讨论提供了有用的结构，有助于根据患者的具体情况制定干预措施。
重要的是，应在医疗记录中中立地记录药物依从性情况（例如：“生化检测显示患者未服用处方药物”），以便后续临床医生在调整治疗方案时考虑到这一因素。
通过化学依从性检测改善治疗效果吗？
我们的观察研究表明，通过化学依从性检测识别出药物依从性问题后，再进行有针对性的讨论，通常能使血压降低约20毫米汞柱（收缩压）。在心力衰竭患者中，即使检测出药物依从性问题，化学依从性检测也能预测长期治疗效果10。但由于观察可能引发患者的行为改变（霍桑效应），因此在这一领域的随机试验较为困难。药物依从性评估的更广泛作用
药物依从性问题不仅限于高血压，它是许多慢性疾病的共同问题，尤其是在症状不明显且治疗容易升级的情况下。因此，化学依从性检测方法已应用于其他疾病领域，如糖尿病、心力衰竭、短暂性脑缺血发作（TIA），以及同时患有心血管疾病和肾病的患者，以及同时患有心血管疾病和HIV的患者11、12、13、14
此外，在多项研究中，化学依从性检测提高了大型试验（如PATHWAY2、ORBITA和RADIANCEHTN）的内部有效性，因为它排除了药物依从性问题作为治疗无效的原因。
结论
药物依从性是每个人的责任，需要得到重视和诊断。一种简单、结构化的方法可以避免不必要的治疗升级，改善血压控制，并增强医患关系。
参考资料
- 1.
- 2.
综述文章：Gupta P, Patel P, Horne R, Buchanan H, Williams B, Tomaszewski M. 如何筛查高血压患者的药物依从性问题。Curr Hypertens Rep. 2016;18(12):89.
- 3.
- 4.
CRediT作者贡献声明
Sian Jenkins：概念构思、初稿撰写。
Thejashwini Mahadevaswamy：概念构思、初稿撰写。
Hanad Osman：初稿撰写。
Pankaj Gupta：概念构思、初稿撰写。
