综述：对随机对照试验演变过程的批判性审视：新旧伦理问题

《Current Opinion in Immunology》：A critical look at the evolution of randomized controlled trials: new and old ethical issues

传统随机对照试验（tRCT）向实用型临床试验（RCTpe）及安全性结局试验（SOT）演变中，需基于贝尔蒙特报告分析伦理问题，重点关注不可逆伤害作为主要结局的SOT设计，强调患者自主权与受益原则的平衡。

　　

哈桑·亚齐奇（Hasan Yazici）| 耶西姆·奥兹古勒（Yesim Ozguler）| 西内姆·N·埃萨托格鲁（Sinem N Esatoglu）| 艾耶塞·奥兹德德（Ayse Ozdede）| 阿利詹·卡拉科克（Alican Karakoc）

土耳其伊斯坦布尔学术医院内科（风湿病学部门）

传统的随机对照试验（RCT）作为循证医学中最有价值的工具，正在迅速发展出新的形式。这一演变的主要原因是RCT本身的解释性质，以及实际医疗护理中对现实世界数据的需求。技术进步在数据积累方面起到了推动作用。多种具有实用元素的RCT形式正是这一演变的主要成果。另一种形式的RCT是安全性结果试验（Safety Outcome Trial，简称SOT），其主要评估的是不可逆的伤害。在本文中，我们根据贝尔蒙报告（Belmont Report）的原则，讨论了这一演变过程中涉及的各种伦理问题。我们发现，当SOT的主要评估结果是不可逆的伤害时，其中实用元素的运用尤其令人担忧。

引言

从1948年著名的链霉素治疗肺结核的试验开始，随机对照试验（RCT）已被广泛认为是评估药物疗效的科学依据，这一点毋庸置疑。主要的药品监管机构都将RCT作为其决策的主要工具。传统随机对照试验（RCT）的主要目的是证明新药物在疾病治疗中的有效性。然而，在其最初应用后不久，这种工具的实际价值就开始受到质疑。1967年有观点提出，RCT主要具有解释性，即用于证明某种干预措施对疾病治疗的有效性，同时也能解释其对病理机制的影响。但由于数据收集的特定实验条件，所提供的证据往往无法为临床实践提供明确指导。因此，我们不仅需要解释性数据，还需要在现实环境中、采用实用设计收集到的实用数据。关于1948年至1967年间发生的这些变化，可以在相关文献中找到详细说明。

具有实用设计或实用元素的RCT（简称RCTpe）的普及程度相对较新。我们还发现，重症监护领域的RCT数量也在增加。随着RCT的发展，新的重要伦理问题也随之出现。

我们首先讨论RCT中的伦理问题，然后探讨RCTpe的伦理问题，最后讨论安全性结果试验（SOT）的伦理问题，我们认为SOT是一种回归性的研究形式。另一种重要的医学知识来源是观察性研究，但其伦理问题及精准医学试验的伦理问题不在本文讨论范围内。

方法部分

方法

我们的讨论基于贝尔蒙报告（Belmont Report，简称BR）[7]。RCT是一种在人类身上测试潜在治疗方法的实验。这种实验可能会带来益处，也可能造成伤害，这挑战了希波克拉底医学伦理中的两条基本原则：首先不伤害患者，其次要为患者带来益处。贝尔蒙报告以“实践与研究之间的界限”作为开篇。

合理性

进行RCT的主要目的是通过人体实验增加科学知识，从而造福人类。多年来，RCT的合理性常常被归结为“平衡状态”——即“专家临床界对所测试替代方案的优劣没有共识”[8]。然而，这一合理性观点已多次受到合理质疑[9, 10]。特别是在...

合理性

我们将RCTpe视为科学实验与临床护理之间的桥梁，在这一过程中，临床医生能够收集有助于患者的有用信息。一个恰当的术语是“学习型医疗保健”（learning healthcare）[11]，其中当前治疗方式的有效性既通过观察也通过现实世界证据（Real-World Evidence，简称RWE）进行验证。

那么，除了正式的临床试验之外，是否还有其他途径可以收集RWE来帮助患者呢？观察性研究无疑是一个答案，尤其是在...

合理性

目前，这类试验的主要背景是：在一种药物获得广泛使用多年后，才会出现关于其潜在危害的轶事报告。如果这种危害在普通人群中也很常见（如消化性溃疡、冠状动脉疾病甚至死亡），那么仅凭回顾性或前瞻性的观察数据可能难以证明该药物确实导致了这些危害。

进行安全性结果试验的另一个重要理由...

结论

我们认为，从RCT发展到RCTpe，再到以不可逆伤害为主要评估结果的SOT，其间存在重要的伦理问题。表1总结了相关内容。

我们认为RCTpe在数据收集方面确实很有用，但在试验设计中必须特别关注试验方法、患者自主权以及受益原则。我们认为，放弃知情同意（Informed Consent，简称IC）是绝不可取的。此外，由于试验方法的多样性...

利益冲突声明

代表所有作者声明，我们提交的工作不存在任何相关的利益冲突。