乳房切除术疼痛缓解：术前与术中胸神经阻滞的比较

《The American Journal of Surgery》：Mastectomy Pain Blocks: A Comparison of Preoperative versus Intraoperative Pectoralis Nerve Blocks: Mastectomy Pectoralis Nerve Blocks Comparison

术后镇痛效果受胸肌神经阻滞（PNB）时机影响的研究显示，术前与术中PNB在减少PACU阿片类药物使用和总剂量上无显著差异，但术前对乙酰氨基酚可独立降低阿片需求。研究证实PNB安全有效，时机可依据工作流程选择，多模式镇痛策略仍为核心。

　　

Priya Bhakta | Sabry Ayad | Mir Shanaz Hossain | Nicolette Black | Debra Pratt | Steven Bernard | Richard L. Hofstra | Jorge Araujo-Duran | Chao Tu | Stephanie A. Valente

克利夫兰诊所乳腺外科，俄亥俄州克利夫兰

摘要

背景

胸肌神经阻滞（PNB）越来越多地被用于乳房切除术后的镇痛。我们评估了阻滞时机（术前 vs 术中）是否会影响术后阿片类药物的使用。

方法

对接受术前（PPNB）或术中（IPNB）胸肌神经阻滞的乳房切除术患者进行了回顾性分析。多变量分析评估了术后麻醉恢复室（PACU）中的阿片类药物使用情况以及吗啡当量（MME）。还对单侧（UM）和双侧乳房切除术（BM）进行了亚组分析。

结果

在122名患者中，69名接受了PPNB，53名接受了IPNB。没有发生与阻滞相关的并发症。总体而言，36.1%的患者术后不需要使用阿片类药物。多变量分析显示，阻滞时机与PACU中的阿片类药物使用或MME无关，包括单侧和双侧乳房切除术亚组。术前使用对乙酰氨基酚与减少阿片类药物使用和降低MME独立相关。

结论

胸肌神经阻滞是乳房切除术后多模式镇痛的安全有效方法。阻滞时机不会影响阿片类药物的需求，这表明时机可以由工作流程决定，而多模式策略仍然至关重要。

引言

乳房手术的疼痛管理已经发展为多模式镇痛方法，利用协同机制来改善疼痛控制并减少阿片类药物的使用[1, 2]。有效管理急性术后疼痛非常重要，因为控制不足是慢性乳房切除术后疼痛综合征的已知风险因素[3]。区域性和局部镇痛技术已被越来越多地采用，以增强镇痛效果同时最小化阿片类药物的不良反应[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]。然而，局部麻醉的类型、技术和时机存在显著差异，目前尚未达成最佳实践共识。此外，围手术期的疼痛管理因患者的疼痛阈值不同而异，还取决于机构协议以及外科医生或麻醉师的偏好。

胸肌神经阻滞（PNB）常用于乳房切除术患者的疼痛控制，可以在手术开始前或手术过程中麻醉苏醒前进行。用于PNB的局部麻醉混合液也有所不同，但其作用机制是阻断注射部位附近的伤害性信号传导，从而缓解目标区域的疼痛。盐酸布比卡因（bupivacaine HCl）起效迅速（30分钟达到峰值），但持续时间有限（效果持续3-6小时）[11]，而脂质体布比卡因（LB）通过双模式释放机制提供更长时间的镇痛效果，60分钟开始起效，12-24小时达到峰值，可持续长达72小时[12, 13, 14]。将盐酸布比卡因与LB结合使用可以更快起效，同时保持长时间的镇痛效果而不超过毒性阈值。研究表明，在包括乳房手术在内的各种手术中，使用LB可以改善围手术期疼痛管理[6, 9]。

与其他区域阻滞（如椎旁阻滞）相比，PNB在乳房手术中更受欢迎，因为其操作简单、所需时间较短且并发症发生率较低[15, 16]。胸肌阻滞I（PECS I）通过将局部麻醉剂注入胸大肌和胸小肌之间的平面来阻断外侧和内侧胸肌神经。胸肌阻滞II（PECS II）则注入胸小肌和前锯肌之间的空间，以阻断胸肌神经、肋间臂神经和皮肤分支[10, 17, 18]。术前PNB通常在术前区域在超声引导下进行，患者处于清醒状态或麻醉诱导后进行。相比之下，术中PNB由外科医生在乳房切除术后直接观察解剖结构的情况下进行[7]。术中伤口阻滞包括PECS I和II阻滞，以及引流部位的浸润[19]。

术前胸肌神经阻滞（PPNB）和术中胸肌神经阻滞（IPNB）各有优缺点。与这两种方法相关的并发症包括血管内注射、血肿和气胸，发生率均低于1%[20, 21]。PPNB提供预防性镇痛，减少手术过程中的伤害性信号传导，可能降低术中阿片类药物的需求和术后疼痛。为了使PPNB发挥最大效果，应在切口前至少30分钟进行。相比之下，术中PNB在伤口闭合前进行，在手术过程中没有效果，但无需单独的术前操作，提高了工作效率，同时仍能提供术后镇痛。

迄今为止，尚无研究比较在乳房切除术中使用盐酸布比卡因和LB组合的术前与术中PNB的效果。本研究的目的是评估PNB的给药时机（术前 vs 术中）是否与接受重建与否的患者的围手术期阿片类药物消耗量有关。

方法部分

方法

本研究为经过克利夫兰诊所机构审查委员会批准的回顾性分析。纳入了2021年至2022年间在我们机构接受单侧或双侧乳房切除术（无论是否进行植入物重建）的患者。所有患者均接受了术前或术中PNB。是否进行术前或术中阻滞由外科医生决定。两名外科医生常规选择PPNB，另外两名则常规选择

统计方法

连续变量使用中位数和范围表示；分类变量使用计数和百分比表示。使用卡方检验（Chi-square）、费舍尔精确检验（Fisher’s exact）和威尔科克森秩和检验（Wilcoxon rank-sum）比较PPNB组和IPNB组在人口统计学、临床和手术变量方面的差异。

使用多变量逻辑回归模型（MAV），调整其他协变量（年龄、BMI、乳房切除术类型）后，评估PACU中阿片类药物使用（是/否）与所进行的PNB类型（PPNB vs IPNB）之间的关联

结果

在研究期间，共有122名患者接受了PNB辅助的乳房切除术，其中69名（57%）接受了PPNB，53名（43%）接受了IPNB。总体而言，两组患者的基线人口统计学特征和手术指征相似（表1）。研究人群的中位年龄为58岁，两组之间没有显著年龄差异（PPNB组62岁，IPNB组56岁，p=0.129）。中位BMI为26.8，两组之间没有显著差异（p=0.208）。

讨论

在我们机构，接受乳房切除术的患者接受了PPNB或IPNB。在本研究中，36.1%的患者在PACU期间不需要使用阿片类药物。这些发现强调了PNB在减少术后阿片类药物暴露方面的有效性，与先前文献结果一致，表明区域麻醉具有节省阿片类药物的好处。

尽管自2011年首次描述该技术以来，PNB在乳房手术中的使用越来越广泛[24]，但最佳实践指南

局限性和优势

本研究存在一些局限性。其回顾性设计限制了对围手术期阿片类药物使用情况的控制，且PPNB组中补充的切口线局部麻醉可能是一个潜在的混杂因素。此外，术后PACU之外的阿片类药物消耗情况未进行评估。尽管存在这些局限性，但本研究的优势包括单一机构队列、一致的麻醉覆盖范围以及组间相似的患者群体。未观察到并发症

结论

胸肌神经阻滞（PNB）是乳房切除术患者多模式镇痛的安全有效组成部分，有助于显著减少术后疼痛控制并最小化阿片类药物暴露。在本研究中，超过三分之一的患者术后不需要使用阿片类药物，这突显了将区域麻醉纳入标准围手术期流程的临床意义。

重要的是，阻滞的给药时机，无论是术前还是术中进行

作者贡献声明

Jorge Araujo-Duran：方法学、研究、数据管理。Richard L. Hofstra：验证、方法学、数据管理。Steven Bernard：方法学、研究、数据管理。Debra Pratt：方法学、研究。Nicholette L. Black：方法学、研究、数据管理。Mir Shanaz Hossain：写作——审稿与编辑、初稿撰写、方法学、数据管理。Sabry Ayad：写作——审稿与编辑、可视化、项目管理、正式分析、数据管理。

未引用的参考文献

23.; 28.; 29.

利益冲突声明

作者声明与本研究的设计、执行、分析或发表无关的任何利益冲突。作者没有可能影响所提交工作的活跃财务关系、顾问角色、赞助或其他关联。