炎症性肝门肿块与弥漫性组织胞浆菌病中的海绵状变：非肝硬化性门脉高压的罕见病因

《Acupuncture and Herbal Medicine》：Inflammatory Hilar Mass and Cavernous Transformation in Disseminated Histoplasmosis: A Rare Cause of Noncirrhotic Portal Hypertension

本例患者在播散性组织胞浆菌病治疗后出现非肝硬化性门静脉高压，由肝门部纤维化淋巴结压迫引起，肝结构正常，静脉压力梯度正常，提示外源性压迫机制，并强调免疫再构成炎症反应在诊断中的重要性。

　　

摘要通俗语言总结

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播散性组织胞浆菌病是一种通常发生在免疫功能低下患者中的真菌感染。肝脏受累较为常见，但尚未有因肝外淋巴结压迫导致门脉高压的报道。我们介绍了一名68岁的男性患者，他在接受播散性组织胞浆菌病治疗后，出现了非肝硬化性的门脉高压，原因是肝门淋巴结的反应性纤维化。尽管之前曾因疑似结节病接受过免疫抑制治疗，肝活检显示肝脏结构正常，肝静脉压力梯度也正常，这支持了门脉高压是肝外机制引起的。该病例揭示了一种新的非肝硬化性门脉高压的压迫性原因，并强调了在播散性组织胞浆菌病中识别免疫重建炎症反应的重要性。

通俗语言总结一名68岁的男性在治疗后出现了非肝硬化性门脉高压，这种感染常见于免疫系统较弱的人群。该病症是由于纤维化的淋巴结压迫门静脉引起的，而非肝脏损伤，这种情况较为罕见。尽管之前因疑似结节病接受过免疫抑制治疗，但肝活检显示肝脏结构正常，压力也正常，表明问题出在肝脏之外。该病例提出了一种新的非肝硬化性门脉高压的原因，并强调了在治疗播散性组织胞浆菌病后识别免疫反应的必要性。

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引言

组织胞浆菌病是美国最常见的地方性真菌病，由吸入被鸟类或蝙蝠污染的土壤中的组织胞浆菌孢子引起，尤其是在俄亥俄河和密西西比河流域。^1–3大多数感染者没有症状，少数人会出现肺部病变。⁴播散性病变较为罕见，通常发生在细胞免疫功能受损的个体中。²

组织胞浆菌病中的门脉高压通常反映了肝实质受累或血管血栓形成。尚未有因炎症性淋巴结压迫肝外门静脉而导致门脉高压的报道。我们介绍了一名没有肝硬化的患者，他在接受播散性组织胞浆菌病治疗后，由于肝门淋巴结的反应性纤维化而出现了非肝硬化性门脉高压，这可能是由免疫重建炎症综合征（IRIS）介导的。

病例报告

这名68岁的男性患者因反复发作的自发性细菌性腹膜炎、腹痛、恶心、呕吐和急性肾损伤入院，这些症状出现在他最近一次出院后不久。这些发现促使我们重新评估其门脉高压的病因。

几年前，他曾因肺部结节和纵隔淋巴结病变接受过纵隔镜检查，结果显示为非干酪样肉芽肿，因此被诊断为疑似结节病。他在临床症状稳定期间一直未出现明显异常，直到后来出现全身症状，随后接受了长期皮质类固醇和改变疾病进程的抗风湿药物治疗。后续检查中，通过组织活检发现真菌成分（图1），并结合其暴露史，确诊为播散性组织胞浆菌病。随后开始使用两性霉素B和伊曲康唑进行抗真菌治疗。

图1：

播散性组织胞浆菌病的影像学证据。(A) 胸部CT显示肺部结节（箭头标记处）、纵隔淋巴结病变（箭头所示）以及双肺门区域的磨玻璃样阴影。(B) 腹部CT显示肝门附近的不清晰浸润性肿块（箭头所示）。虽然这张静态图像未能完全显示，但门静脉几乎完全阻塞、门静脉腔洞化以及肝内胆管扩张的现象表明肿块压迫了门静脉和胆道系统。该CT检查大约在胸部CT（图A）之后一年进行。

在另一次住院期间，患者出现了急性胆管炎，肝功能指标恶化。横断面影像显示肝门处有一个逐渐增大的肿块，导致门静脉和胆道系统受压（图1）。为解决胆道阻塞问题，进行了内镜逆行胰胆管造影，并因反复发作的胆管炎需要多次更换支架。细胞学检查和刷检结果均为阴性，未发现恶性肿瘤。

在后续住院期间，患者出现了门脉高压并发症，包括腹水和静脉曲张。内镜检查发现食管静脉曲张和门脉高压性胃病，横断面影像显示门静脉腔洞化、脾肿大以及侧支血管形成。腹水分析证实为自发性细菌性腹膜炎。这些发现提示门脉高压可能由肝外因素引起。

为了明确门脉高压的机制，进行了针对性诊断。内镜引导下的肝门淋巴结活检显示为反应性纤维化，未发现恶性肿瘤或感染迹象。经颈静脉肝活检显示肝脏结构正常，无纤维化或肉芽肿病变（图2），肝静脉压力梯度正常，进一步证实门脉高压是肝外机制引起的。

图2：

肝活检结果确认无肝脏纤维化或肝硬化。(A) H&E染色显示肝脏结构正常，无明显纤维化（40倍放大）。(B) 门脉系统示例如图，胆管、动脉和静脉均正常，炎症细胞极少，肝小叶中央静脉和肝小叶间质也正常（H&E染色，100倍放大）。(C> Masson三色染色显示肝脏结构正常，无明显纤维化（40倍放大）。(D) 周期酸-希夫染色显示肝小叶内的Kupffer细胞聚集（亮粉色），提示近期有损伤（200倍放大）。H&E染色，苏木精和伊红染色。

鉴于免疫抑制药物停用、持续抗原血症和淋巴结进展性增大的时间关联，我们认为门脉高压可能与播散性组织胞浆菌病引起的免疫重建炎症反应有关。调整了抗真菌治疗方案，患者接受了利尿剂治疗、内镜监测和抗菌预防。

讨论

播散性组织胞浆菌病是一种危及生命的疾病，其特征是组织胞浆菌在肺部以外的器官扩散。^{2,4该病通常表现为非特异性症状，如发热、体重下降和淋巴结肿大，主要影响免疫功能低下的个体。2,4,5在免疫功能正常的患者中较为罕见。}

血液传播的病原体在感染早期就会攻击网状内皮系统，此时机体尚未建立有效的细胞免疫反应。^{6潜伏的病原体可能长期存在，并在免疫抑制作用下重新激活。6在本病例中，针对疑似结节病的免疫抑制治疗可能促进了组织胞浆菌病的进展。皮质类固醇和甲氨蝶呤的使用可能进一步抑制了T细胞反应，从而加速了疾病的扩散。4,6}

典型的播散部位包括淋巴结、肝脏、脾脏、骨髓和中枢神经系统。^{4–6本病例中的非肝硬化性门脉高压是由于肝外淋巴结压迫门静脉引起的。类似的情况也见于硬化性纵隔炎，这是一种罕见的与组织胞浆菌病相关的纤维化过程，会导致纵隔结构受累。7,8硬化性纵隔炎被认为是由于对组织胞浆菌抗原的过度免疫反应引起的纤维化。同样，在本病例中，肝门附近的纤维化淋巴结压迫了门静脉和胆道系统，导致门脉高压、胆管炎和肝功能衰竭。}

播散性组织胞浆菌病常伴有肝脏受累，发生率高达90%。^{9,10病变可能包括转氨酶升高、肉芽肿或慢性肝病特征。9患者的肝活检显示肝脏结构正常，支持门脉高压是肝外因素引起的。}

本病例的多个特征提示这是由IRIS（免疫重建炎症综合征）驱动的过程，而非单纯的纤维化反应。IRIS是一种矛盾的炎症反应，通常发生在免疫功能恢复期间，尤其是在停用免疫抑制药物后，在HIV感染者和移植受者中较为常见。¹¹在本病例中，淋巴结肿大发生在免疫抑制药物减量后，尽管接受了抗真菌治疗，真菌抗原水平仍持续升高，活检结果也支持IRIS主导的机制并伴有继发性纤维化。尽管如此，仍存在一定的不确定性，我们也考虑了其他可能性，如隐匿性感染或进行中的纤维化过程。

治疗需要同时使用抗真菌药物和皮质类固醇；平衡控制炎症和维持抗真菌效果具有挑战性。^7,8根据个体解剖结构，可能需要手术或内镜减压。总体预后取决于纵隔受累的程度和受影响的组织。

肝活检显示肝脏结构正常，表明患者的多种并发症是由外部压迫门脉系统引起的。非肝硬化性门脉高压通常是由于影响肝脏血管的潜在疾病引起的并发症。非肝硬化性门脉高压的病因可分为解剖学上的不同类型：窦前型（如原发性胆管炎、血吸虫病）、窦型（如药物引起的损伤、浸润性疾病）或窦后型（如Budd-Chiari综合征、右心衰竭）。^12,13在西方国家，最常见的病因是慢性门静脉血栓（窦前型）或门窦血管疾病（窦后型）。^12,14

在本病例中，门脉高压是由于直接的外部压迫引起的，而非内在的门静脉病变或原发性门静脉血栓/窦窦血管疾病，这一区别解释了为何肝静脉压力梯度正常且肝脏结构正常。

患者的反应性肝门淋巴结纤维化表明，其门脉高压是由外部压迫引起的。播散性组织胞浆菌病伴肝门淋巴结病变应引起对压迫性门脉高压的早期警惕，这有助于调整抗真菌治疗方案和内镜管理。

披露

作者贡献：K. Tippins：研究、数据整理、可视化、初稿撰写、审稿和编辑；EC Townsend：研究、数据整理、可视化、初稿撰写、审稿和编辑；F. Wallace：数据整理、资源提供、撰写、审稿和编辑；H. Phan：数据整理、资源提供、撰写、审稿和编辑；CT Rohrer：数据整理、可视化、资源提供、撰写、审稿和编辑；A. Said：资源提供、撰写、审稿和编辑、监督。

财务披露：无需要报告的内容。

已获得该病例报告的知情同意。