《Frontiers in Immunology》：Neuronal autoantibodies associated with poorer neuropsychological and motor outcomes 6 months after stroke: results from the PHYS-STROKE trial
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本文探讨了神经元自身抗体在缺血性或出血性卒中后6个月内的动态变化及其对多种预后指标的影响。研究通过对200名卒中患者进行为期6个月的抗体谱分析发现，细胞检测抗体阳性率随病程延长而降低，而组织检测抗体阳性率则略有上升。基线时抗体阳性状态，特别是抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体，与卒中后6个月时更严重的抑郁评分、较差的主观活动能力、较低的总体健康评分及较低的步行速度显著相关。这些发现为卒中恢复期的自身免疫机制提供了新见解，提示自身抗体可能影响远期神经心理与运动功能预后，强调了在卒中后长期随访中评估免疫状态的必要性。
引言
卒中是全球第三大死亡原因和第四大致残原因。遗留缺陷，包括语言、运动和感觉功能受损，十分常见。此外，认知障碍、抑郁、焦虑、疼痛、睡眠障碍和疲劳等较隐匿但同样普遍的临床症状，进一步降低了患者的自主性、社会功能和生活质量。神经元自身抗体是针对神经元或胶质细胞蛋白的抗体，在健康与患病个体中均有发现。在卒中领域，关于其临床意义的数据有限，大多数研究仅聚焦于最常见的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体GluN1（NMDAR）抗体。先前研究提示NMDAR抗体在卒中患者中具有双重作用，其对病灶演变的效应可能是保护性的，也可能是有害的，具体取决于患者的血脑屏障完整性。然而，关于卒中后亚急性和慢性期抗体血清转换或其流行率的数据仍然很少。本研究旨在评估卒中后6个月内神经元自身抗体随时间变化的动力学，并探讨其与广泛的运动和非运动预后指标之间的关联。
材料与方法
本研究为一项探索性分析，数据来源于“亚急性卒中患者体能训练”多中心、随机对照、终点设盲的临床试验。该试验在德国柏林和勃兰登堡州的7个住院康复中心进行，于2013年9月至2017年4月期间入组了200名亚急性卒中患者。成人患者需有影像学证实的缺血性或出血性卒中，基线巴氏指数≤65，且被认为能够遵守研究要求。所有患者均提供了书面知情同意书。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并获得了柏林Charité – Universit?tsmedizin当地伦理审查委员会的批准。
患者于卒中后5-45天入组，并在基线、干预后、卒中后3个月和6个月接受访视。干预包括在标准住院康复治疗基础上，增加为期4周的、每周5天、每天25分钟的体重支持跑步机有氧运动或肌肉放松练习。在每次访视时收集了多种预后参数。血清样本在每次临床访视时收集，分装后于-80°C冷冻直至检测。神经元自身抗体检测采用间接免疫荧光法，使用标准化的商业检测试剂盒。检测涵盖了40种特定神经元抗原的细胞检测和猴/鼠小脑的冰冻组织切片检测。患者血清被连续稀释，然后应用于细胞和组织检测，随后与异硫氰酸荧光素标记的抗人免疫球蛋白孵育。对于NMDAR检测，使用了抗IgM、抗IgA和抗IgG同种型抗体，而其他所有抗原仅使用抗IgG。滴度≥1:10被视为血清阳性。低滴度定义为≥1:10且<1:100，高滴度定义为≥1:100。
统计分析使用R软件进行。使用广义估计方程模型评估抗体血清阳性状态随时间变化及与干预、人口统计学和卒中特异性因素的关联。使用多元线性回归模型评估基线血清状态对卒中后3个月和6个月各种预后指标的预测作用。模型中对缺失值进行了多重插补处理，并对多重比较进行了校正。
结果
患者人群特征
共有200名卒中患者入组，其中41%为女性，平均年龄69±12岁。缺血性卒中占91%。首次卒中患者占81%。队列卒中严重程度中等，基线美国国立卫生研究院卒中量表的中位数为8。据此，入组时的残疾程度较高。在体能训练组和放松组之间，基线最大步行速度和日常生活活动能力在卒中后3个月时无统计学显著差异。
抗体频率与滴度演变
199名患者至少在一个时间点接受了抗体分析。在基线检测的患者中，21%的个体在细胞检测中显示出对任何同种型抗体有血清反应性，这个数字在卒中后6个月时降至13%。相反，组织检测中的反应性在基线时很低，占2%，但随时间推移增加，在6个月时达到7%。细胞检测和组织检测中抗体阳性率的相反发展趋势可参考图1：
细胞检测中最常见的自身抗体是NMDAR抗体，共有30名患者检测到。NMDAR-IgM是最普遍的同种型，其次是NMDAR-IgA，NMDAR-IgG则非常少见。NMDAR-IgM抗体滴度随时间推移呈现下降趋势。三种NMDAR同种型抗体滴度随时间变化的个体轨迹可参考图2：
除了NMDAR抗体，细胞检测还在20名患者中发现了另外11种神经元自身抗体的血清反应性。在组织检测中，14名患者显示出反应性，其中3名患者在所有访视中均呈阳性。
基线特征比较
基线时NMDAR抗体阳性的患者，与血清阴性患者相比，既往有脑血管病史（包括短暂性脑缺血发作）的比例显著更高。此外，NMDAR血清阳性患者的基线血清甘油三酯水平也显著更高。两组在人口统计学、卒中特征或心血管危险因素方面无其他统计学显著差异。在整个研究过程中，两组在严重不良事件发生率上无统计学显著差异。
影响神经元自身抗体阳性率的因素
广义估计方程模型显示，与基线相比，卒中后6个月时细胞检测中任何血清反应性神经元自身抗体的可能性显著降低。相反，组织检测模型显示，与基线相比，卒中后6个月时血清反应性的可能性显著增加。在单独考虑NMDAR抗体时，女性患者血清阳性的几率是男性的三倍。此外，有脑血管病史的患者更可能NMDAR血清阳性。研究干预、卒中严重程度和年龄对神经元自身抗体血清阳性率无显著影响。
神经元自身抗体与预后的关联
在卒中后6个月的结果中，基线存在神经元自身抗体与更差的流行病学研究中心抑郁量表评分显著相关。同样，在生活质量问卷中，血清反应性患者在卒中后6个月时对自身活动能力的评分显著更差。基线NMDAR血清阳性状态与卒中后6个月时更差的主观总体健康评分以及更低的最大步行速度显著相关。但在校正多重比较后，只有NMDAR抗体阳性患者较差的活动能力评分保持了统计学显著性。基线抗体血清状态与卒中后6个月时其他运动或非运动领域的预后指标无进一步关联。基线抗体血清状态与卒中后3个月的预后指标无统计学显著关联。亚组分析表明，这些关联均由缺血性卒中患者驱动。
讨论
本研究观察到细胞检测自身抗体阳性率下降，而组织检测阳性率上升。细胞检测中抗体阳性率随时间的下降可能反映了卒中后对暴露的神经元表面抗原的急性期免疫反应是短暂的。相反，组织检测反应性的增加可能表明卒中后6个月内存在慢性自身免疫或炎症反应。本队列中神经元自身抗体的血清阳性率与先前研究结果一致。血清NMDAR抗体是卒中中最常见的神经元自身抗体，本研究中NMDAR-IgM和-IgA同种型的流行率显著高于IgG。本研究证实了既往有脑血管病史的患者更可能存在NMDAR抗体，但这主要归因于短暂性脑缺血发作频率更高。此外，NMDAR抗体患者有更高的基线甘油三酯水平，这与既往研究趋势一致。研究发现，基线存在神经元自身抗体，特别是NMDAR抗体，与卒中后6个月时更差的抑郁评分、更差的主观活动能力、较低的总体健康评分及较低的步行速度相关。值得注意的是，卒中后3个月时未发现显著关联。
研究的优势与局限性
本研究的优势在于其高质量、多中心、随机对照的设计，纳入了临床卒中严重程度相对较高的患者，涵盖了广泛的运动和非运动预后指标，并在卒中后的亚急性和慢性期多个时间点进行了全面的细胞和组织抗体谱分析。主要局限性包括基线采血时间窗口大，使得患者群体异质性高，可能包含了既有抗体和卒中后发生血清转换的患者。此外，队列中同时包含缺血性和出血性卒中患者，导致异质性较高，回归模型显示显著结果主要由缺血性卒中患者驱动。本研究未将血脑屏障完整性的替代标志物纳入分析。此外，四个研究时间点的基础人群并不完全相同，尽管已通过多重插补等方法进行处理。
结论
本研究证实了先前的发现，即神经元自身抗体血清阳性与卒中患者更差的抑郁评分相关。此外，还发现了基线神经元自身抗体血清阳性与卒中后6个月的神经心理和活动能力预后之间的关联，提示自身免疫可能在卒中后的运动和非运动恢复中扮演潜在角色。需要在更大规模的汇总数据集和更长的随访期进行进一步研究，以确认这些发现。
