《Frontiers in Reproductive Health》：Why the ‘V’ matters: advancing equity and effectiveness in violence against women interventions through trauma and violence informed care
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伴侣暴力是全球健康与人类权利问题，其表现受多重社会位置交叉影响。暴力知情护理（TVIC）通过整合创伤理论与系统性压迫视角，提出多层级干预框架：个体层面提供非评判支持，组织层面重构安全文化与政策，系统层面推动跨部门协作以消除结构性障碍。TVIC特别强调在性健康与生殖权利（SRHR）领域，需通过挑战父权制等制度性压迫，建立以尊严和自主为核心的服务体系，打破暴力循环。
摘要
亲密伴侣暴力（IPV）是一个普遍存在的全球性健康和人权问题，其影响受到多种社会地位的交叉作用。尽管暴力的表现形式复杂多样，但卫生部门的应对措施往往侧重于急性危机，而忽视了导致暴力的结构性因素。基于创伤和暴力的护理（TVIC）提供了一种变革性的、以公平为导向的方法，通过明确承认系统性压迫、制度性暴力和不平等等级制度对医疗资源获取的影响，将临床实践与社会变革联系起来。TVIC将创伤视为一种既个体又集体的经历，这种经历根植于健康的社会和结构性决定因素。TVIC中的“V”字强调了需要解决那些使某些受害者比其他人更应得到照顾的系统性问题，以避免再次受害的循环。TVIC呼吁在多个层面上采取行动：在个体层面提供富有同情心、不加评判的、基于优势的护理；在组织层面建立文化上、情感上和物理上安全的实践；以及促进跨部门合作以减少系统性障碍。在性健康和生殖健康（SRHR）的背景下，TVIC通过挑战根深蒂固的不平等现象并降低再次受害的风险，从而恢复受害者的尊严和自主权。采用TVIC为优化护理系统提供了一种促进公平的具体途径，最终打破暴力的循环。
引言
我们之前在亲密伴侣暴力（IPV）和公平问题上的研究主要集中在提供实用指导，以整合TVIC，从而将临床实践与社会变革联系起来，确认医疗保健与人权密不可分。IPV是一个众所周知且普遍存在的全球性健康问题和人权问题，对女性、女孩以及那些被剥夺公平机会的人和群体影响尤为严重。暴力的经历受到性别、种族化、原住民身份、阶级、性取向、残疾和移民身份等多种社会地位的交叉影响。在卫生部门，IPV通常被视为身体暴力及其带来的健康后果。然而，IPV有多种形式，包括身体暴力、心理暴力和性暴力，以及强迫控制（如孤立、骚扰和财务虐待），并且常常与其他形式的结构性暴力和压迫同时发生并存在因果关系。卫生部门对IPV的应对措施往往优先关注处于急性危机中的受害者，忽视了其长期影响以及根本原因（如父权制性别规范和社会结构对健康的限制）。为全面认识和应对IPV，我们在社会/系统层面和家庭/个体层面提出了基于创伤和暴力的护理（TVIC）这一变革性框架。
“V”字的重要性
系统和结构建立在隐性的等级制度之上，这些等级制度决定了谁处于有利地位，谁处于不利地位。这些等级制度影响了资源分配，并为那些面临多重脆弱性（如贫困、住房不安全、种族化等问题）的人创造了障碍。当暴力受害者寻求医疗帮助时，这些系统性压迫会通过各种方式（如入院政策等）转化为隐性的判断，使得某些人被认为值得照顾，而另一些人则不被认为值得照顾。再加上可能存在于个体和人际层面的隐性偏见，就会形成（再次）受害的循环。这种循环根植于受害者的暴力经历，但通过这些压迫性系统和实践被放大，常常导致受害者受到责备、所需的服务和支持被拒绝，以及受害者因寻求帮助而感到受罚。虽然这种伤害模式在刑事司法系统中的性暴力受害者中尤为普遍，但在医疗保健、儿童福利和其他社会服务系统中也同样存在。
理解“V”字的意义
TVIC在之前的创伤知情护理（TIP）基础上，进一步明确了结构性暴力和人际暴力对健康和社会结果的影响。TIP强调安全、选择和合作，致力于避免在护理过程中重新引发创伤。TVIC增加了对交叉性压迫、歧视和污名的理解和关注。加入“V”字后，将创伤重新定义为不仅是个体经历，也是系统压迫不平等群体的集体现实。这种转变将服务层面的关注点从“我们可以采取哪些措施确保个体在使用我们的服务时的安全？”转变为“我们如何采取实践来降低再次受害的风险，并解决我们所服务对象面临的系统性、制度性和人际暴力的影响？”这种系统方法承认并致力于消除那些无意中伤害服务使用者的障碍。
公平与“V”字
在支持受害者方面，公平必须是基础，而不是次要的。现有的护理系统往往采用一刀切的方法，忽视了交叉身份的累积效应及其在压迫性等级制度中的位置。TVIC通过指导护理互动、环境和政策，关注那些受到这些压迫性等级制度伤害的人，从而体现公平。它侧重于在实践中支持直接服务提供者，特别是在政策干扰服务提供者能力的地方，通过审视服务提供者的反应以及系统如何应对暴力受害者。采用TVIC方法不仅提高了服务的可接受度，还减少了服务使用者的障碍，并在公平护理与组织政策发生冲突的情况下支持服务提供者。
性健康和生殖健康（SRHR）与“V”字
在性健康和生殖健康（SRHR）的背景下，TVIC恢复了受害者的尊严和自主权。由于性健康的亲密性质以及女性身体自主权的政治化，性健康和生殖护理具有很高的（再次）受害风险。一些受害者被认为比其他人更“可信”和“值得帮助”，无论是由个别服务提供者还是仍基于压迫性等级制度的实践系统所判断。一些形式的人际和系统性伤害（如生殖胁迫和产科暴力）尚未得到充分理解或认可。这影响了护理和系统导航的体验，甚至影响了谁会寻求或接受适当的护理。通过创造安全的环境并挑战不利于某些受害者的政策和系统，我们可以努力消除导致伤害和不平等的系统性及隐性偏见。这涉及嵌入尊重、信任、透明度和安全的实践，同时积极挑战那些削弱受害者可信度的组织和政策障碍。通过这种方式，SRHR服务可以超越一刀切的方法，创造一个肯定自主权、尊严和公平获取的护理环境，无论人们的身份或暴力经历如何。
结论
有证据表明，以批判性和理论为导向的干预措施在支持受害者（减少再次受害）和预防关系中的暴力（再利用）方面最具潜力。我们认为，加强SRHR对受害者的应对需要将TVIC作为实践和政策的基础。干预措施、政策和协议需要以公平为核心，回应结构性障碍，并致力于解决暴力的根本原因，特别是父权制。基于我们之前在针对女性的暴力问题上的实践指导以及整合TVIC的经验，TVIC是一种促进公平的具体行动号召，为优化护理系统提供了途径，最终打破暴力的循环。
