守护给予的礼物

《Kidney News Online》：Guarding the Gift of Giving

本文探讨活体肾捐献者代谢综合征的长期健康风险，提出涵盖捐献前评估、术中风险规避及术后个性化监测的结构化代谢护理模式，强调跨学科团队协作对降低并发症及维持肾功能的重要性。

　　

对于患有肾衰竭的人来说，最终的治疗方法是接受活体肾脏捐赠。然而，尽管活体肾脏捐赠是一种无私和利他的行为，但它可能会给捐赠者带来高昂且意想不到的代价，尤其是在代谢综合征和肥胖率不断上升的背景下。肥胖现在被认为是导致慢性肾病的独立风险因素，这主要是由于过度滤过损伤引起的，尤其是当伴随糖尿病、高血压和心血管疾病时（1，2）。这直接影响了肾脏捐赠后的短期手术并发症，因为肥胖捐赠者的伤口愈合和整体恢复时间通常比非肥胖捐赠者更长（3）。值得注意的是，如今超过25%的活体捐赠者符合肥胖标准，而在20世纪70年代这一比例还不到8%（4）。幸运的是，肥胖是一个可改变的风险因素，但仅靠捐赠前的咨询很难实现持续的体重减轻效果（5）。根据两组单中心数据，在接受减肥咨询后被拒绝捐赠的潜在捐赠者中，很少有人能够成功减肥（4，6）。更令人担忧的是，这些捐赠者在15年后的随访中大多数体重又重新增加了（6）。鉴于这些发现，在捐赠前、捐赠期间和捐赠后提供系统的代谢护理至关重要。我们需要超越零散的咨询方式，转向一种能够保护肾脏捐赠者健康的长期护理模式。

为什么肾脏捐赠者的代谢护理模式很重要

目前的捐赠者评估主要关注与肾脏捐赠相关的外科安全性和短期结果。缺乏专门的代谢护理途径使捐赠者容易面临长期的心脏代谢风险（7）。有数据显示，肥胖捐赠者更容易发展成肾衰竭、糖尿病和高血压（8–10）。捐赠者是出于利他目的参与这一过程的，因此为他们争取最佳的长期结果至关重要。由跨学科移植团队（即经验丰富的移植肾脏病专家、移植药剂师、营养团队和移植外科医生）运营的正式护理模式可以通过在整个捐赠过程中整合生活方式干预、药物策略和心理社会支持来解决这一问题。实际上，该模式应重点关注以下三个阶段：捐赠前的风险优化、手术期间的风险缓解以及捐赠后的密切监测。每个阶段都为临床医生提供了具体的方法来减少捐赠者的并发症并保护他们的肾功能（图）。

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肾脏捐赠者的全面代谢护理

引用：Kidney News 18, 3; 10.62716/kn.002832026

DVT，深静脉血栓；HbA_1c，糖化血红蛋白A_1c。

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阶段1：捐赠前和降低代谢风险

捐赠前的评估已经包括了一个全面的计划，不仅限于基本筛查，还包括生活方式和饮食习惯、生化指标（如糖化血红蛋白和血脂谱）、药物审查以及心理社会准备情况（11）。咨询通常会涉及可改变的风险因素，例如减重、限制钠摄入和预防肾结石等。然而，严重肥胖的捐赠者通常会被推荐到减肥项目或内分泌科进行进一步管理。但这可能会受到诊所可用性的限制，从而导致潜在捐赠者的干预延迟。对于这些个体，移植肾脏病专家可以讨论减肥干预措施和医疗疗法，同时解决他们自身的风险，如胆结石、草酸肾病和维生素缺乏（1，12）。捐赠者必须了解手术期间的并发症以及单肾捐赠的长期结果的不确定性（13）。清晰和早期的咨询有助于捐赠者与多学科护理团队共同承担责任，并更好地理解他们的长期风险，并通过减重来降低这些风险。

阶段2：住院期间和预防并发症

在住院期间，由于外科团队优先处理手术需求和即时术后问题，代谢综合征的生物标志物往往被忽视。然而，使用简单而有效的策略，如确保适当的水分摄入、促进早期活动和应用减压技术，可以大大降低术后并发症（如静脉血栓和肾结石）的风险（3）。此外，利用当前的新技术进行24小时血压监测，而不是仅依赖诊所的一次性读数，可以提供更准确和有意义的见解。这些数据有助于早期干预，并有助于出院计划和诊所随访（14）。

阶段3：捐赠后和长期监测

捐赠后的随访应根据初次评估中确定的风险因素进行个性化。通常在捐赠后1个月、3个月、6个月和12个月进行结构化的监测计划，随后每年进行一次评估，以便临床医生监测血压、体重指数、肾功能指标（如估计的肾小球滤过率eGFR和蛋白尿）、代谢参数以及整体心理社会状况（11）。家庭监测和远程医疗可以让捐赠者保持参与，并允许早期干预。

例如，对于心血管风险较高的个体，及时治疗将有益。像钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂这样的药物在这一人群中显示出益处，尤其是在糖化血红蛋白水平超过6.5%时。如果使用减肥药物来帮助捐赠者减重，在捐赠后继续使用这些药物非常重要，因为停止使用可能会导致体重反弹（15）。关于终生避免肾毒性物质（特别是非甾体抗炎药NSAIDs）的持续教育在捐赠者护理中至关重要（1）。另一个关键步骤是定期和一致地使用尿液检测来早期发现蛋白尿，并在糖尿病前期或高血压前期个体中及时使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂，如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。这些基于《肾脏疾病：改善全球预后》（KDIGO）建议的主动措施，可以显著降低长期的肾脏和心血管风险（11）。

质量提升和风险管理

建立专门的代谢护理诊所可以减少高血压和慢性肾病等长期并发症，但其真正影响取决于能否持续关注并解决存在的差距。诊所的成功应通过明确的、基于证据的指标来衡量，例如保持血压低于130/80毫米汞柱、跟踪肾功能变化，并确保在捐赠后1个月、3个月和5个月等定期进行一致的随访。及时将捐赠者转介给适当的专家，包括心理健康专业人士，可以确保捐赠者的身体和心理方面都得到关注（7）。此外，捐赠者报告的自我报告的生活质量、对护理的满意度以及情绪健康等指标可以提供关于项目整体效果的重要信息（16）。使用远程医疗可以使捐赠者的随访更加方便，从而提高可及性和依从性，特别是对于那些需要持续监测的捐赠者。最终，成功在于实现临床目标，同时确保捐赠者感到得到支持。

下一步

由于活体肾脏捐赠者做出了无与伦比的贡献，对他们的关怀责任远远超出了手术室的范围。确保他们的长期健康需要一种有意识和结构化的代谢管理方法。建立专门的代谢护理诊所，加强移植肾脏病学、移植药剂学、移植外科、初级保健、行为健康团队和捐赠者之间的跨学科合作至关重要。这些步骤可以保护捐赠者的健康；确保持续的高质量随访；并珍惜这份捐赠的礼物。