在家进行睡眠呼吸暂停检测时持续的低氧血症提示需进一步评估肺栓塞：病例报告

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Persistent Hypoxemia on Home Sleep Apnea Testing Prompting Further Evaluation for Pulmonary Embolism: A Case Report

本案例报告一名通过家庭睡眠测试发现持续性低氧血症的健康个体，经进一步检查确诊为 saddle 肺栓塞。讨论指出家庭睡眠测试中持续低氧需警惕合并肺栓塞或心脏疾病，呼气末正压可改善氧合，及时肺动脉血栓抽吸术有效缓解症状。

　　

摘要

阻塞性睡眠呼吸暂停是一种在睡眠期间上呼吸道反复塌陷的疾病，可能导致睡眠中断和反复的氧饱和度下降。该疾病通过夜间实验室多导睡眠监测或家庭睡眠呼吸暂停检测进行诊断。我们介绍了一例其他方面健康的患者的病例，其家庭睡眠呼吸暂停检测结果显示持续性的、无法解释的低氧血症，进一步检查后发现这是由鞍状肺栓塞引起的。

背景

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种在睡眠期间上呼吸道反复塌陷的疾病，常导致脑电图（EEG）觉醒或氧饱和度下降。1虽然夜间实验室多导睡眠监测（PSG）仍是诊断的金标准，但家庭睡眠呼吸暂停检测（HSAT）在睡眠呼吸障碍的筛查中越来越受到重视。我们介绍了一例有趣的病例，该病例是在HSAT检测中发现持续低氧血症后诊断出鞍状肺栓塞的。

病例报告

一名66岁的男性，有难治性高血压的病史和长期吸烟史（5包/年），通过远程医疗方式就诊，主诉夜间呼吸暂停、打鼾以及睡眠维持困难。由于就诊方式是虚拟的，未记录生命体征，但他的体重指数为31.01 kg/m2。患者报告有30年的渐进性打鼾史、可观察到的呼吸暂停、睡眠质量差、喘息性觉醒、心悸和白天头痛。评估时，他的STOP-BANG评分为7/8，在Epworth嗜睡量表上的得分为8/24。随后进行了家庭睡眠呼吸暂停检测，3周后完成。总记录时间为478分钟，结果显示轻度阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸暂停-低通气指数为8，根据4%的氧饱和度下降标准），以及严重的低氧血症。研究期间，他的平均SpO?为85%，最低SpO?为75%，SpO?低于或等于88%的总时间为463分钟（占研究时间的99%）图1。转诊的睡眠专家联系了患者，得知患者有3周的进行性呼吸困难史，并最近出现了右侧胸膜炎。建议患者直接前往急诊科，肺CT和血管造影显示鞍状肺栓塞及右心负荷增大的证据图2。患者没有近期旅行史，也没有家族或个人静脉血栓栓塞史。他接受了推荐的癌症筛查，唯一使用的药物是用于治疗高血压的氢氯噻嗪和洛沙坦。经胸超声心动图显示右心室轻度扩张但功能正常。心脏生物标志物未升高。下肢双功超声显示左侧腘静脉、胫后静脉和腓静脉有急性闭塞性深静脉血栓（DVT），以及左侧股静脉有急性非闭塞性DVT。患者血流动力学稳定，无心动过速，室内空气下的氧饱和度为83%至86%，使用3 L/min的鼻导管补充氧气后氧饱和度提高到90%。开始静脉注射肝素，并被送入重症监护室进行夜间监测。36小时后情况稳定，随后转至普通病房，但在接受物理治疗时氧饱和度突然降至79%。紧急超声心动图显示右心室显著扩张和McConnell征。随后需要40 L/min的高流量鼻吸氧和100%的FiO?，以及吸入型前列环素。紧急进行了肺动脉吸栓术，氧需求立即降至45% FiO?。次日患者改用室内空气呼吸，并在口服抗凝药物的情况下转出重症监护室。

讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停是由于睡眠期间上呼吸道反复塌陷导致的，会引起觉醒和氧饱和度下降1。多导睡眠监测是诊断OSA的传统金标准，在睡眠实验室中进行，可连续监测多种生理参数2。然而，由于等待时间长、费用高或保险限制，这项检查可能不可行3。自1994年引入以来，HSAT已被用于筛查那些根据病史有高OSA风险的健康成人4、5。家庭睡眠呼吸暂停检测记录的参数较少，主要包括气流（热敏和鼻压传感器）、呼吸努力（感应式容积描记法）和脉搏血氧饱和度。

在解读PSG和HSAT结果时，脉搏血氧饱和度趋势有助于医生做出诊断。例如，在OSA中，氧饱和度下降是间歇性的，通常会恢复到基线水平。在快速眼动（REM）睡眠期间，由于咽部扩张肌、呼吸肌和膈肌的生理性松弛，以及对缺氧和高碳酸血症的通气反应减弱，氧饱和度下降更为明显6。与有专人监督的PSG不同，HSAT中的REM睡眠情况通常是推断出来的，因为无法获得EEG、肌电图等数据。图3的C部分显示了氧饱和度的周期性变化，这些变化与呼吸事件增多相对应。

伴有严重肥胖的个体由于腹部和胸部脂肪的压迫作用，可能会出现比单纯OSA更严重的氧饱和度下降3。这可以在图3的D部分看到，与无通气障碍的严重OSA患者相比，这些患者的氧饱和度下降更为明显且持续。

HSAT中出现持续低氧血症的情况较为罕见，这种情况通常发生在同时存在心脏或肺部疾病的情况下，如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化和肺动脉高压。7现行指南建议在这种情况下不要使用HSAT，因为混杂因素会影响结果的准确解读。如果HSAT显示持续低氧血症且患者病史无法解释，应进一步进行检查，可能包括胸部影像学检查、肺功能测试、动脉血气分析和超声心动图。

在本病例中，即使在患者清醒时的记录开始阶段，氧饱和度也持续偏低，且在呼吸暂停和低通气事件集中时进一步下降，提示REM睡眠期间病情加重。值得注意的是，前瞻性队列研究表明，急性肺栓塞患者比对照组更容易出现中度至重度OSA。推测急性肺栓塞引起的右心功能障碍可能导致液体潴留，这会在睡眠时向头部移动，导致仰卧位时咽部直径减小和咽部塌陷性增加8、9。

尽管HSAT的主要目的是诊断睡眠呼吸障碍，但本案例强调了注意异常数据趋势的重要性，这些趋势可能提示需要关注的其他问题，如先前未被诊断的肺部或心脏疾病。