在法国，对于接受血栓切除术治疗的严重急性中风患者，直接转移至血管造影室与传统转移方式的安全性和有效性（DIRECT ANGIO）：一项多中心、开放标签、盲法终点、随机对照试验

《The Lancet Neurology》：Safety and efficacy of direct versus conventional transfer to angiography suite in patients with severe acute stroke treated with thrombectomy (DIRECT ANGIO) in France: a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial

DTAS方案对急性大血管闭塞相关神经功能缺损患者的安全性和有效性进行多中心随机对照试验，结果显示DTAS组90天功能独立率与常规组无显著差异（36% vs42%），但DTAS组 symptomatic intracranial haemorrhage 发生率显著升高（15% vs0%）。试验因安全风险提前终止，提示需谨慎评估DTAS流程的出血风险与获益平衡。

　　

本杰明·戈里（Benjamin Gory）|本杰明·迈尔（Benjamin Ma?er）|拉乌尔·波普（Raoul Pop）|瓦莱丽·沃尔夫（Valérie Wolff）|塞巴斯蒂安·索瓦兹（Sébastien Soize）|索莱娜·穆兰（Solène Moulin）|阿图罗·康索利（Arturo Consoli）|贝尔特朗·拉佩尔格（Bertrand Lapergue）|文森特·科斯塔拉特（Vincent Costalat）|卡罗琳·阿尔基赞（Caroline Arquizan）|高蒂埃·马纳（Gaultier Marnat）|伊戈尔·西邦（Igor Sibon）|阿里尔·帕布罗·莱贝丁斯基（Ariel Pablo Lebedinsky）|弗朗西斯·维勒梅（Francis Vuillemet）|拉斐尔·布兰克（Rapha?l Blanc）|坎迪斯·萨本（Candice Sabben）|路易斯·韦纳克（Louis Veunac）|斯蒂芬妮·班尼耶（Stéphanie Bannier）|约翰·塞巴斯蒂安·里希特（Johann Sebastian Richter）|海伦·卡斯塔涅（Hélène Castagnet）|拉卢卡·马拉塞斯库（Raluca Marasescu）

法国南锡CHRU医院诊断与治疗神经放射科

摘要

背景

对于主要被送往具备血管内治疗能力的中心的患者，直接将其转入血管造影室（DTAS）可以加速医院内的工作流程并改善治疗结果。我们的目标是评估DTAS对急性严重神经系统缺陷患者的安全性和有效性，这些患者高度怀疑是由于大血管阻塞引起的缺血性中风（ASND-LVO）。

方法

我们在法国的十个综合性中风中心进行了一项开放标签、多中心、随机对照试验。纳入的标准是年龄≤85岁的成人患者，具有ASND-LVO（单侧运动缺陷，根据国家卫生研究院中风量表得分≥5分，以及至少一项皮质症状得分≥1分），并且在症状出现后的5小时内入院。患者通过基于网络的系统被随机分配到DTAS组或常规治疗组（即先进行影像学检查，如果符合条件则转入血管造影室进行血管内治疗）。主要结局指标是90天时的功能独立性，定义为修正后的Rankin量表得分0至2分——即所有随机分配到的患者，无论其诊断结果、影像学发现或接受的治疗方式如何。90天时的症状性颅内出血和全因死亡率是主要的安全性结局指标。该研究已在ClinicalTrials.gov（NCT03969511）注册。

结果

2020年7月9日至2023年4月18日期间，共有115名患者被随机分配到DTAS组（n=57）或常规组（n=58）。2023年9月27日进行了中期分析。在数据揭盲和分析后，由于安全原因，试验指导委员会于2023年12月1日永久终止了该试验。在意向治疗分析中，DTAS组的症状性颅内出血风险高于常规组（DTAS组中有5例[15%]，而常规组中为0例[0%]；调整后的比值比[OR]为11.0 [95% CI 1.28–14.06]。90天时的全因死亡率两组之间没有显著差异（DTAS组中有10例[18%]，常规组中有6例[11%]；调整后的OR为1.65 [95% CI 0.52–5.55]）。在DTAS组中，56名参与者中有20人（36%）达到了功能独立，而在常规组中这一比例为22人（42%）；调整后的OR为0.73 [95% CI 0.32–1.69）。

解读

对于ASND-LVO患者，DTAS与症状性颅内出血风险增加有关，但在90天时并未显示出对功能结果的积极影响。然而，由于试验因安全原因提前终止，样本量较小，这限制了对主要结局及其他次要和安全性结局的效应估计的准确性。因此，需要进一步的临床试验来明确DTAS对疑似大血管阻塞引起的急性缺血性中风患者的安全性和有效性。

资金支持

法国卫生部与美敦力公司（Medtronic）共同资助。

引言

对于由前循环大血管阻塞引起的选定急性缺血性中风患者，无论缺血核心的大小或是否存在灌注不匹配，血管内治疗是发病后24小时内的标准治疗方法，尤其是在早期时间窗口（<6小时）。然而，在最初的0–6小时内，血管内治疗的临床益处很大程度上取决于时间，这是主要的可调节因素。HERMES试验中对个体患者数据的荟萃分析表明，从症状出现到动脉穿刺的时间越长，血管内治疗的益处就越小；每延迟1小时进行血管内再灌注，90天时的功能独立性绝对风险降低5.2%。在常规临床实践中，患者的临床和影像学表现可能较差，这种关联可能更加明显，每延迟30分钟再灌注，有利结果的几率就会降低21%。在解释这些结果的各种因素中，为了决定是否进行血管内治疗而必须完成的基线脑成像（或从初级中风中心转诊到具备血管内治疗能力的中心后需要重复的成像）往往是导致治疗延迟的主要因素。在这种情况下，已经开发出新的策略和工作流程来减少治疗和再灌注的时间。在心脏病学领域，直接转入血管造影室（DTAS）已成为电生理确认的ST段抬高型心肌梗死患者的金标准，从而缩短了从入院到球囊扩张的时间，并改善了经皮冠状动脉介入后的临床结果。将这一方法应用于神经血管领域，几项观察性队列研究和一项单中心随机试验评估了DTAS与常规治疗途径的可行性和有效性。这些研究中的DTAS方法包括在血管造影室使用锥形束CT（CBCT）排除出血性中风，并通过侵入性或非侵入性血管成像确认急性严重神经系统缺陷患者的大血管阻塞（ASND-LVO）。然而，这些研究主要纳入了从初级中风中心转诊过来且已经完成基线脑成像的患者（74.3%）。因此，DTAS方法主要是通过绕过在具备血管内治疗能力的中心重复进行的脑成像来实现的。目前，评估未经先前成像的ASND-LVO患者直接转入血管造影室（DTAS）的随机数据非常有限。我们的目标是评估DTAS与常规治疗途径在早期时间窗口内适合接受血管内治疗的ASND-LVO患者中的安全性和有效性。

研究背景

本研究前的证据

我们在PubMed上搜索了2015年1月1日至2025年5月1日期间发表的文章，使用标题和摘要中的关键词，包括：“ischemic stroke”或“acute ischemic stroke”、“thrombectomy”或“mechanical thrombectomy”或“endovascular therapy”或“intra-arterial therapy”，以及“direct”或“bypass”和“angiosuite”或“angio-suite”或“angiography”或“neuroangiosuite”或“neuroangiography”。我们发现了一项单中心随机对照试验（ANGIOCAT，NCT04001738），该试验评估了DTAS与常规治疗的疗效和安全性。然而，ANGIOCAT主要纳入了从初级中风中心转诊来的患者（74.3%），这些患者已经完成了基线脑成像。几项观察性研究报告称，DTAS组患者的入院到动脉穿刺时间和到再灌注时间有所改善，90天时的功能结果也有所提高。我们还在ClinicalTrials.gov上搜索了正在进行的试验，并发现了一项多中心随机对照试验（WE-TRUST，NCT04701684），该试验比较了这两种策略。

本研究的附加值

据我们所知，DIRECT ANGIO是第一项比较未经先前脑成像的疑似急性缺血性中风患者接受DTAS与常规治疗的试验。DIRECT ANGIO试验显示，尽管DTAS组患者的住院时间指标有所改善（入院到穿刺时间中位数减少了38分钟，从症状出现到再灌注时间减少了37分钟），但在90天时的功能结果并未改善。此外，DTAS组患者的颅内出血率以及症状性颅内出血率较高。

所有现有证据的意义

与之前的观察性研究相比，我们的试验表明，对于高度怀疑由大血管阻塞引起的急性严重神经系统缺陷患者，DTAS并未改善90天时的功能独立性。此外，DTAS与症状性颅内出血风险增加有关。总体而言，我们的发现引发了对于主要在具备血管内治疗能力的中心接受治疗并绕过基线成像以改善时间指标的患者的安全担忧。然而，由于试验因安全原因提前终止，这限制了结果估计的准确性，因此需要进一步的随机研究来比较这两种治疗策略。

研究设计与参与者

研究设计与参与者

DIRECT ANGIO试验是一项实用性的、由研究者发起的多中心、开放标签、随机对照试验，采用盲法结局评估（PROBE设计）。试验方案（附录第5-60页）于2019年9月27日获得了法兰西岛地区保护委员会（Comité de Protection des Personnes Ile-De-France）的批准，并得到了每个参与机构的伦理审查委员会的批准。该试验遵循修订后的赫尔辛基指南进行，由执行委员会设计和实施。

结果

2020年7月9日至2023年4月18日期间，来自法国十个具备血管内治疗能力的中心的120名患者接受了资格评估，并被随机分配到常规组（n=59）或DTAS组（n=61）。排除5名撤回同意的患者后，共有115名患者纳入ITT分析（常规组58名，DTAS组57名；见图1）。在这115名患者中，有6名（5%）失访。

基线特征在各组之间分布均衡

讨论

DIRECT ANGIO试验提供了首个评估未经任何先前神经成像的ASND-LVO患者采用DTAS工作流程的随机证据。与之前的观察性研究和ANGIOCAT随机试点试验相比，尽管DTAS组的住院时间显著缩短，但在90天或12个月时的功能结果并未改善。更重要的是，DTAS与更高的颅内出血率相关，包括症状性颅内出血。

利益冲突声明

CA从美敦力公司（Medtronic）获得了咨询费和演讲报酬；GM从Balt、Stryker Neurovascular、Sim和Cure以及Microvention公司获得了咨询费；从Medtronic、Penumbra、Bracco、Wallaby Penox和Johnson and Johnson公司获得了演讲报酬；并参与了Maestro研究的指导委员会。其他作者均声明没有利益冲突。

致谢

该研究得到了法国卫生部PHRC I 2018项目的资助（项目编号N06-PP）。DIRECT ANGIO试验的发起单位是法国南锡CHRU医院（Neuroradiology Department, Nancy）。赞助方是南锡CHRU医院（Direction de la Recherche et de l’Innovation）。我们感谢科学顾问委员会和数据安全监测委员会成员（附录第82-83页）的奉献和建议。