《Urologic Clinics of North America》：Neoadjuvant and Adjuvant Therapies for High-Risk Prostate Cancer
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高危局部前列腺癌生物学行为异质且根治性治疗后复发风险高，新辅助去势治疗虽可降低病理分期但未证实生存获益，辅助化疗（如docetaxel）亦缺乏证据支持。辅助去势治疗在淋巴结转移患者中有效，但对无转移患者无明确获益。系统治疗联合策略（如去势+AR抑制剂）在转移性研究中显示生存获益，但局部高危患者仍需更多研究验证。
Suhas Penukonda | Elias Hyams | Gyan Pareek | Ariana Santopietro | Benedito Carneiro
布朗大学泌尿科，美国罗德岛州普罗维登斯市 02905
章节摘要
关键点
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高风险局部前列腺癌由于其生物学行为的异质性和根治性局部治疗后的高复发率，仍然是一个具有挑战性的临床问题。
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第二代雄激素受体抑制剂和雄激素生物合成抑制剂的出现增强了新辅助治疗的效果，这些抑制剂可能有助于降低肿瘤分期并提高可切除性，但并未带来明确的肿瘤学益处。
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对于淋巴结阳性的患者，辅助治疗...
定义和作用机制
了解用于高风险前列腺癌的系统治疗药物的药理机制对于理解试验结果至关重要。传统的雄激素阻断疗法（ADT）通过促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂抑制黄体生成激素的分泌，从而减少睾丸中的睾酮生成。然而，肾上腺外的雄激素合成和雄激素受体（AR）活性可能仍然存在，因此需要额外的药物来更彻底地阻断雄激素轴。
阿比特龙（Abiraterone）
新辅助治疗
尽管有强有力的理论支持，但新辅助治疗在高风险前列腺癌（HR-PCa）中的临床效果并不一致。这种方法的潜在益处包括缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、改善手术切除边缘以及在根治性前列腺切除术（RP）前清除微转移病灶。然而，这些假设的优势并未始终转化为长期肿瘤学上的改善，如无转移生存期（metastasis-free survival）。
辅助治疗
对于具有不良病理特征的患者，通常会考虑进行辅助治疗。这些特征包括外周淋巴结受累（ECE，pT3a）、局部血管侵犯（SVI，pT3b）、高级别肿瘤（Gleason分级≥3）以及淋巴结转移（pN1）。辅助治疗的目标是通过早期干预微转移病灶来降低疾病复发的风险（BCR）、延缓转移并提高总体生存期（OS）。然而，辅助治疗的最佳时机、组合方式及持续时间仍需进一步研究。
辅助化疗
鉴于多西他赛（Docetaxel）在转移性去势敏感性和去势抵抗性前列腺癌中的疗效，其在辅助治疗中的应用得到了广泛探讨。SPCG-12是一项III期随机研究，评估了459名RP术后具有不良病理特征的患者接受辅助多西他赛化疗与观察组的差异。主要终点是PSA水平升高至0.5 ng/mL或以上。该研究未能证明辅助多西他赛具有益处。
辅助治疗中的激素治疗
辅助ADT仍然是某些患者的多模式治疗的关键组成部分，尤其是那些淋巴结受累（pN1）的患者。对于pN0疾病的患者，常规使用ADT并未得到证据支持。早期前列腺癌研究项目评估了比卡鲁胺（Bicalutamide）单药治疗在RP或放疗（RT）患者中的长期效果。在中位随访9.7年的时间里，T3–T4期患者使用比卡鲁胺后无病生存期有所改善，但生存益处有限。
系统性强化治疗和新兴联合方案
系统性强化治疗在转移性前列腺癌中的成功应用激发了人们探索类似策略在高风险局部前列腺癌中的潜力。ARCHES、TITAN、LATITUDE、STAMPEDE、PEACE-1和ENZAMET等III期试验均表明，将ADT与第二代雄激素受体抑制剂联合使用可以改善生存期并延缓转移性激素敏感性前列腺癌的放射学进展。
在ARCHES研究中，1150名mHSPC患者接受了恩扎鲁胺（Enzalutamide）加ADT的治疗。
讨论与未来方向
高风险前列腺癌（HR-PCa）的管理格局正在迅速变化。虽然根治性前列腺切除术（RP）仍是标准治疗方法，但具有不良病理特征的患者高复发率促使人们希望在疾病早期就整合系统治疗。最近评估ADT的新辅助和辅助使用、化疗-激素联合治疗以及第二代雄激素受体抑制剂的试验显示出了一定的治疗前景，尽管仍存在局限性。
总结
高风险前列腺癌（HR-PCa）由于其生物学行为的异质性和根治性局部治疗后的高复发率，仍然是一个具有挑战性的临床问题。虽然RP为许多患者提供了良好的肿瘤控制，但具有不良病理特征（如ECE、SVI、阳性手术边缘和淋巴结转移）的患者仍然面临较高的BCR、转移进展和前列腺癌特异性死亡风险。单纯手术的局限性促使人们探索新的治疗策略。
临床护理要点
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根治性前列腺切除术前的新辅助ADT可能减少不良病理特征（如PSMs、ECE），但尚未显示出明确的生存益处，目前不属于标准治疗手段。
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在讨论具有pN0疾病的高风险患者的辅助治疗与早期挽救性放疗（RT）的风险和益处时，必须谨慎考虑，因为后者可能提供相当的肿瘤学效果并减少过度治疗。
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在辅助治疗中，目前尚无明确的系统治疗方法被证实有效...
