重新评估胸前乳腺重建的手术效果：患者选择及放疗时机因素的潜在影响

《The Breast》：Reevaluating Outcomes in Prepectoral Breast Reconstruction: The Unaccounted Impact of Patient Selection and Radiotherapy Timing

直接胸肌乳房重建术中选择标准及放疗参数对并发症率的影响分析。建议明确术中筛选门限病例数量及RT剂量参数，并采用复合代谢风险指标提高统计稳定性，同时强调患者报告结局在评估治疗价值中的重要性。

　　## 标题：直接植入前胸壁重建（DTI-PBR）技术的研究进展 ### 编辑亲爱的编辑： Lisa及其同事在单中心回顾性研究中报告的直接植入前胸壁重建（DTI-PBR）使用聚氨酯（PU）泡沫涂层植入物的主要并发症发生率较低，这一结果令人鼓舞。在250名患者（共317例重建手术）中，平均随访时间为12.2个月，主要并发症的发生率为6.3%，这为这项技术的广泛应用提供了及时的证据。对于试图将这些研究结果应用于临床实践的读者来说，其解读依赖于报告中仅部分提及的两个关键因素：（1）术中筛选标准；（2）放疗（RT）暴露的定义。 #### 1. 术中筛选标准：应报告手术候选者的数量，而不仅仅是最终结果 DTI-PBR技术仅适用于术前上象限捏压试验结果大于0.8厘米且术中临床评估显示乳腺切除皮瓣灌注良好的患者；术中出现缺血或淤血的情况被排除在外。这些标准是合理的。然而，报告中的并发症发生率仅反映了通过这些筛选标准的患者群体的结果。报告并未说明最初有多少患者符合DTI-PBR的手术条件，但因为在厚度或灌注方面未达到标准而被排除，也未说明这些患者最终选择了哪些替代的重建方法。这并非一个单纯的语言问题——筛选过程可能是双向的：例如，通过荧光素绿血管造影等客观灌注成像技术可能会筛选出更多边缘病例，从而降低最终进行DTI-PBR手术的并发症发生率；相反，如果仅基于临床判断进行筛选，可能会根据具体情况允许一些临界病例继续手术。为了提高研究的外部有效性，需要明确说明所有候选者的筛选过程（包括评估结果、是否进行DTI-PBR以及被排除的原因），并详细说明灌注 adequacy 的判定方法，以便不同中心之间能够进行有意义的比较。 #### 2. 放疗：不同亚组之间的差异需要更细致的分析 虽然放疗总体上与主要或次要并发症无统计学关联，但不同亚组的囊性挛缩发生率存在差异：未接受放疗的患者中囊性挛缩发生率为6.1%，术前放疗后为20.0%，术后放疗后为10.0%。单变量时间事件分析显示，术前放疗的效果更为显著。由于接受放疗的患者数量较少，相关结论仍属于探索性分析；不过，这些数据表明不能简单地将放疗视为一个二元分类变量。未来的研究若能详细记录放疗的剂量、分割方式、增补放疗的剂量以及重建手术与术后放疗之间的时间间隔，将更具参考价值。从时间逻辑来看，术后放疗的暴露应从重建手术开始计算，使用从放疗开始的时间事件模型能更准确地反映实际暴露情况，减少分类错误。 #### 3. 其他需要考虑的因素：风险因素与患者价值 报告中提到的甲状腺功能减退、糖尿病和超重等与并发症的关联在临床上具有一定的合理性，但这些结论基于的事件数量较少且样本分层较为狭窄（例如，只有少数患者患有糖尿病）。这些发现更多是用于提出假设的初步线索。如果未来的研究能纳入更多患者并采用更复杂的代谢风险评估模型，可能会得到更稳定的结果。此外，临床价值并不仅仅取决于主要并发症的发生率；次要并发症（如皮肤皱褶和囊性挛缩）也很常见，且有相当一部分患者接受了二次脂肪填充手术。由于缺乏患者自我报告的满意度数据（如BREAST-Q量表），很难将这些“次要”并发症和二次手术对患者生活质量的影响进行量化评估，尤其是在为高风险群体提供咨询时。 总之，在严格的手术筛选标准下，报告的结果令人安心。明确筛选标准的具体内容，并详细记录放疗的时间和剂量信息，将显著提高研究的可解释性，帮助临床医生了解在特定肿瘤治疗方案下哪些患者群体最有可能受益。 ### CRediT作者贡献声明 - **徐明星**：撰写初稿，概念构思。 - **王波**：撰写、审稿与编辑，监督工作，概念构思。 - **钱达**：撰写、审稿与编辑，撰写初稿。 #### 利益冲突声明 作者声明不存在可能影响本研究结果的已知财务利益或个人关系。