在逆行肾内手术中选择性省略输尿管导管：来自单中心回顾性队列研究的外科及安全结果 梁柏松（Po-Sung Liang）、 张宇俊（Yu-Jun Chang）、 陈建凯（Jian-Kai Chen） 施宏建（Hung-Jen Shih）

《Journal of Clinical Medicine》：Selective Omission of Ureteral Access Sheath in Retrograde Intrarenal Surgery: Surgical and Safety Outcomes from a Single-Center Retrospective Cohort Study Po-Sung Liang, Yu-Jun Chang, Jian-Kai Chen and Hung-Jen Shih

逆行肾盂输尿管手术（RIRS）中选择性无需导尿管（UAS）策略在肾结石<10mm或UAS置入困难且预计手术时间<2小时的患者中显示与常规UAS辅助手术相当的3个月石-free率（66.7% vs. 62.2%），但UAS组术后出现6例尿路感染（2例进展为败血症）。多变量分析表明下盏结石位置是影响石-free率的独立因素，而UAS使用与否不显著相关。

　　
该研究聚焦于逆行肾盂输尿管镜碎石术（RIRS）中选择性省略输尿管 access sheath（UAS）的应用价值及安全性。研究团队通过回顾性分析2020年10月至2023年4月单中心55例患者的临床数据，探讨了她在小结石（<10mm）或UAS置入困难（预计手术时间<2小时）患者中的可行性。研究显示，在严格选择的病例中，省略UAS并不显著影响术后3个月结石清除率（66.7% vs. 62.2%），且未增加疼痛或并发症风险。

**研究背景与核心争议**
当前RIRS手术中常规使用UAS存在争议。支持者认为UAS能有效降低肾内压力（IRP）、改善视野并支持重复器械操作，但多项研究指出其可能引发输尿管壁缺血、黏膜损伤甚至狭窄等并发症。反对者则提出，UAS带来的机械损伤、辐射暴露及额外操作时间可能超出其临床益处。这种争议在处理小型结石（<10mm）或存在解剖学挑战的病例时尤为突出——既可避免UAS带来的潜在风险，又需确保结石清除效果。

**研究设计的关键特点**
研究采用回顾性队列设计，纳入单 surgeon操作的患者。入选标准严格限定于两类特殊场景：① 结石体积<10mm且无需重复器械交换；② 尽管成功置入8Fr半硬镜但无法完成UAS置入（通常因输尿管管腔狭窄或弯曲度大）。这种选择性分组既排除了常规UAS使用的必要性，又确保了操作可行性的前提。

**核心发现解析**
1. **结石清除率等效性**
尽管省略UAS组平均结石体积（12mm）显著小于常规组（17mm，p<0.001），但3个月 stone-free rate（SFR）差异不具统计学意义（66.7% vs. 62.2%）。这表明在精准选择的病例中，UAS并非SFR的决定性因素。

2. **安全性对比**
省略UAS组未出现发热或脓毒症病例，而常规组6例出现发热性UTI（其中2例进展为脓毒症）。但研究未采用标准化输尿管损伤分级系统（如RIRS-UAS评分），且未进行长期随访评估输尿管狭窄风险。这提示UAS相关并发症可能被低估，特别是在亚临床损伤方面。

3. **手术时间与成本效益**
省略UAS组平均手术时间（77分钟）虽略短于常规组（85分钟），但未达统计学差异。研究指出，省略UAS可避免因置入失败导致的额外器械更换及延长操作时间。虽然未直接统计成本，但省略UAS可消除支架费用及耗材浪费，在推广微创理念上有重要价值。

**技术决策的优化路径**
研究强调UAS使用的场景化选择：
- **适应症**：适合结石体积小（<10mm）、输尿管管腔可扩张性良好（已成功置入8Fr镜）、且预计手术时间可控（<2小时）的病例。
- **禁忌症**：存在解剖变异（如骑跨肾）、急性感染或严重凝血功能障碍者仍需常规置入UAS。
- **决策流程**：建议术前通过影像学评估输尿管直径（>6Fr可能更易成功）、计算肾盏角度（>60°可能增加UAS损伤风险）、预测手术时长（<2小时为安全阈值）。

**临床实践启示**
1. **精准设备应用**：当前7.5Fr超细镜已能实现安全操作，建议在管径>5mm且弯曲度<60°的病例中优先尝试省略UAS。
2. **术后管理优化**：研究显示双J管留置（14-20天）对预防尿路梗阻有效，但需注意支架偏移率（常规组约8% vs. 预期值<5%）。
3. **技术迭代机遇**：随着超脉冲激光（UPL）和超细镜（如5Fr数字镜）的发展，未来可扩展至15mm以下结石及复杂解剖区域。

**现存局限与改进方向**
1. **随访周期不足**：3个月随访未能捕捉长期输尿管狭窄风险，建议延长至12个月并引入IVUS（经阴道超声）进行输尿管壁厚度监测。
2. **单中心样本量**：55例患者样本较小，需多中心合作扩大至500例以上以验证统计效力。
3. **损伤评估标准化**：亟需建立RIRS中输尿管损伤的客观分级体系（如改良Clavien-Dindo标准），并开展术中实时超声监测对照研究。

**行业趋势预判**
随着激光技术革新（如钕玻璃激光的效率提升达300%）和输尿管镜直径缩小至4Fr，未来5年可能迎来三大转变：
1. **设备迭代**：超细镜（4Fr）与激光协同使用可覆盖80%常规UAS应用场景
2. **决策模型**：基于机器学习的输尿管三维重建系统将辅助术前决策
3. **风险控制**：术中实时IRP监测（目标值<40mmHg）结合动态液体管理方案

该研究为选择性省略UAS提供了循证依据，但需警惕其仅适用于特定亚群的风险。建议临床实践中建立多维度评估体系（包括结石体积、输尿管直径、肾盏角度、手术者经验值），同时加强长期随访研究以完善循证证据链。