一例采用多种外科治疗手段治疗的复发性色芽胞菌病病例 作者：Madeleine Kelly、Crystal Williams 和 Robert Miller

《Dermatopathology》：A Case of Recurrent Chromoblastomycosis Treated with Multiple Surgical Management Options Madeleine Kelly, Crystal Williams and Robert Miller

慢性皮肤真菌病误诊为寻常痤疮1例报告及诊疗启示。患者59岁男性，左前臂12个月进展性鳞屑性斑块，既往有房颤、高血压、心脏支架病史。组织病理学确诊着色芽生菌病，免疫组化显示Th2型免疫应答。因药物相互作用无法使用口服伊曲康唑，改行手术刮除联合冷冻治疗。12个月随访发现远端瘢痕处复发，再次手术病理阴性。该案例强调：①非典型部位着色芽生菌病需警惕；②药物相互作用限制常规治疗；③复合手术联合冷冻可控制复发；④长期随访对监测复发至关重要。

　　
### 概述
chromoblastomycosis是一种慢性皮肤及皮下组织真菌病，由黑曲霉科（Herpotrichiellaceae）深色真菌引起，常见于热带和亚热带地区。其特点是长期不愈合的赘生物性病变，可表现为斑块、溃疡或 verrucous（鸡皮皲裂）样损害。由于真菌细胞壁含有黑色素，感染部位常呈黑色或褐色，与皮肤附属器（如毛发）关系密切。该病诊断主要依赖病理学检查，特征性表现为Medlar小体（真菌菌丝的厚壁细胞结构），同时需与结核、肉芽肿性感染等鉴别。治疗难度大，复发率高，通常需联合系统抗真菌药物和局部破坏性疗法。

### 病例分析
患者为59岁男性，左侧前臂出现12个月的渐进性增大的鳞屑性斑块，无疼痛或瘙痒，无明确外伤史。既往有房颤（服用华法林类抗凝药）、高血压（服用他汀类药物）及焦虑抑郁病史。皮肤科会诊后行4毫米 punch biopsy，病理显示：表皮假性上皮瘤样增生，真皮层纤维化及肉芽肿性炎症，散在多核巨细胞。PAS染色可见Medlar小体（棕黑色酵母样结构，内部分隔），符合chromoblastomycosis诊断。

患者因同时服用华法林和他汀类药物，存在药物相互作用风险，无法使用口服伊曲康唑（系统抗真菌首选药物）。治疗首选局部破坏性手段：
1. ** curettage（刮除术）联合电灼**：彻底清除可见病变组织，破坏真菌定植的物理屏障。
2. ** 两次液氮冷冻治疗**：通过低温破坏真菌细胞结构，抑制其繁殖。

术后6个月复查无复发，但12个月随访时发现瘢痕远端出现新发硬结性病变。再次活检显示表皮增生性改变及残存真菌结构，提示局部复发。经扩大切除术及二次病理验证无真菌证据后，确认治愈。

### 讨论
#### 病理机制与诊断难点
chromoblastomycosis的真菌（如Fonsecaea pedrosoi）通过黑色素化细胞壁抵御宿主免疫，形成侵袭性菌丝。病理学特征包括：
- **表皮层**：假性上皮瘤样增生（表皮向下延伸的棘状细胞），伴角化过度。
- **真皮层**：肉芽肿性炎症，巨细胞吞噬真菌菌丝（Medlar小体为典型病理标志）。
- **鉴别要点**：需与孢子丝菌病（菌丝呈直链状）、着色菌病（菌丝围绕红细胞）及结核（干酪样坏死）区分。

临床诊断常需结合多维度证据：
- **病史**：长期不愈的赘生物性病变，尤其有土壤接触史（如园艺、林业工作）。
- **病理活检**：Medlar小体是金标准，但需与肿瘤（如鳞癌）的角化珠结构区分。
- **真菌学检测**：培养阳性率低（因真菌需酸性环境），但10% KOH直接镜检可快速发现菌丝。

#### 治疗挑战与策略
1. **系统抗真菌治疗的限制**：
- 伊曲康唑需长期服用（6-12个月），但肝毒性及药物相互作用风险显著。本例患者因联用华法林和他汀类药物，存在代谢酶（CYP3A4）竞争抑制风险，导致疗效受限。
- 替代药物如泊沙康唑（800mg/d）或特比萘芬（外用）需根据患者合并症调整。

2. **局部治疗的局限性**：
- 传统刮除术易残留真菌（尤其是瘢痕组织深部），复发率高达40%-70%。
- 冷冻治疗需精准控制冷冻深度（通常达皮下脂肪层），但反复操作可能引发瘢痕增生。

3. **新型疗法的探索**：
- **免疫调节剂**：如干扰素α可激活Th1型免疫应答，抑制真菌定植。
- **激光辅助治疗**：CO2激光通过汽化作用清除病灶，同时促进药物渗透。
- **联合疗法**：手术切除后局部注射抗真菌药物（如两性霉素B）可降低复发风险。

#### 长期随访的重要性
本例患者首次复发出现在术后12个月，提示慢性真菌感染具有极长潜伏期。研究显示，即使完全切除病灶，仍需每3-6个月复查，持续1-2年以监测复发。复发病例的二次活检需包含深部组织（如瘢痕下1-2cm），以提高检出率。

### 结论
本案例揭示了chromoblastomycosis治疗的三大核心问题：
1. **药物选择受限**：合并基础疾病（如心血管疾病、肿瘤）的患者难以耐受传统口服抗真菌药物。
2. **局部治疗的局限性**：需结合多次干预（手术+冷冻/激光）以覆盖真菌可能潜伏的深层组织。
3. **复发监测机制缺失**：现有指南多建议术后6个月复查，但本例提示需延长至12个月以上。

未来治疗方向应注重：
- **个体化方案设计**：根据患者药物代谢能力及病灶解剖位置选择联合疗法。
- **动态病理监测**：复发早期（3-6个月）可能仅见真菌残骸，需通过分子病理学（如PCR检测真菌DNA）辅助诊断。
- **预防性干预**：术后瘢痕区域注射抗真菌药物（如特比萘芬乳膏），可能抑制潜伏真菌活性。

该病例为类似情况（如药物禁忌、免疫功能低下）提供了重要参考：当系统治疗不可行时，应优先采用彻底的局部清除术联合冷冻/激光治疗，并建立长期随访计划（至少2年），以降低复发风险。同时，需加强公众教育，提高高危职业人群（如园艺工人）的真菌病筛查意识。