《Current Problems in Cardiology》：Sex-Based Differences in Mitral and Tricuspid Valve Disease in the Era of Transcatheter Therapies: A Contemporary Review
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心脏瓣膜疾病中性别差异及其对经导管干预的影响。女性更易患二尖瓣和三尖瓣疾病，表现为心腔尺寸、瓣膜形态及心室重塑差异，影响疾病评估和手术时机选择。影像学技术（超声、MRI、CT）在识别性别相关解剖和功能差异中起关键作用，但临床研究存在女性样本不足问题，制约了精准治疗策略的发展。
Helen Oletu|Osareme A. Irivbogbe|Yasir Akhtar
北诺克斯维尔内科住院医师培训项目，田纳西州诺克斯维尔
摘要
基于性别的心血管疾病差异已得到广泛认可；然而，这些差异在瓣膜性心脏病（VHD），尤其是二尖瓣和三尖瓣疾病中的具体影响仍不完全清楚。随着经导管治疗技术在结构性心脏病治疗中的迅速发展，了解生物学性别如何影响疾病表现、诊断评估和手术结果变得越来越重要。本文综述了当前关于经导管干预时代二尖瓣和三尖瓣疾病在流行病学、病理生理学、影像学评估和管理方面的性别相关差异的证据。
女性患二尖瓣和三尖瓣疾病的比率更高，通常表现为心脏腔室尺寸较小、瓣膜形态不同以及心室重塑模式与男性不同。这些差异可能影响疾病严重程度的评估、干预时机和手术结果。多模态成像技术（包括超声心动图、心脏磁共振成像和心脏计算机断层扫描）在识别可能导致这些差异的解剖和功能变化方面起着关键作用。
尽管经导管二尖瓣和三尖瓣干预技术的使用日益增多，但女性在临床试验和登记研究中的比例仍然较低，这限制了针对性别的治疗策略的发展。现有数据显示，不同性别的手术成功率相当，但在并发症、症状负担和转诊模式方面仍存在差异。通过公平的试验招募、针对性别的影像学阈值以及机制研究来弥补这些差距，对于推进瓣膜性心脏病患者的个性化及公平治疗至关重要。
引言
心血管疾病（CVD）的流行病学、临床表现和结果的性别差异已有充分记录。1然而，这些差异在瓣膜性心脏病（VHD）中的临床意义尚未得到充分探索，尤其是在二尖瓣（MV）和三尖瓣（TV）疾病干预领域，这些领域的发展速度很快。2,3随着预期寿命的增加，全球VHD的患病率也在上升，主要影响65岁以上的老年人，这是由于与年龄相关的瓣膜退化。2在美国，中度至重度VHD影响了大约3%的人口，显著影响了住院率、住院时长、医疗成本和生活质量。2
值得注意的是，VHD存在性别差异；女性二尖瓣疾病的发病率更高，而男性则更容易出现主动脉瓣并发症。2,4造成这些差异的原因多种多样。然而，一个重要问题是女性在临床试验中的代表性不足。4其他因素还包括左心室（LV）和瓣膜环尺寸的性别差异、VHD中的不同适应机制以及体表面积（BSA），其中大部分以前并未被视为VHD评估和量化中的重要性别相关变量。5这导致了对女性VHD患病率和严重程度的低估。4
经导管二尖瓣和三尖瓣干预技术的应用日益增多，但女性在临床试验和登记研究中的比例仍然较低，限制了针对性别的治疗策略的发展。现有数据表明，不同性别的手术成功率大致相当，尽管在并发症、症状负担和转诊模式方面仍存在差异。通过公平的试验招募、针对性别的影像学阈值和机制研究来解决这些差距，对于推进瓣膜性心脏病患者的个性化及公平治疗至关重要。
引言
心血管疾病（CVD）的流行病学、临床表现和结果的性别差异已有充分记录。1然而，这些差异在瓣膜性心脏病（VHD）中的临床意义尚未得到充分探索，尤其是在二尖瓣（MV）和三尖瓣（TV）疾病干预领域，这些领域的发展速度很快。2,3随着预期寿命的增加，全球VHD的患病率也在上升，主要影响65岁以上的老年人，这是由于与年龄相关的瓣膜退化。2在美国，中度至重度VHD影响了大约3%的人口，显著影响了住院率、住院时长、医疗成本和生活质量。2
值得注意的是，VHD存在性别差异；女性二尖瓣疾病的发病率更高，而男性则更容易出现主动脉瓣并发症。2,4造成这些差异的原因多种多样。然而，一个重要问题是女性在临床试验中的代表性不足。4其他因素还包括左心室（LV）和瓣膜环尺寸的性别差异、VHD中的不同适应机制以及体表面积（BSA），其中大部分以前并未被视为VHD评估和量化中的重要性别相关变量。5这导致了对女性VHD患病率和严重程度的低估。4
经导管干预技术改变了VHD的管理方式；最新的进展主要体现在二尖瓣和三尖瓣疾病的领域。6例如经导管边缘到边缘修复（TEER）技术为高风险患者提供了微创替代方案。4,7尽管如此，这些干预技术中也存在性别差异，而目前作为经导管干预指南依据的研究并未包含足够数量的女性样本，因此可能限制了其普遍适用性。4多模态成像技术可以弥补这一局限，对于二尖瓣和三尖瓣疾病的经导管干预成功至关重要。8超声心动图、心脏磁共振成像（CMRI）和心脏计算机断层扫描（CCT）等技术提供了关键的解剖和功能评估，有助于准确诊断、手术计划和随访。8这些成像技术有助于揭示性别差异，确保精确的干预和更好的治疗效果。8事实上，多模态成像可能是实现CVD治疗公平性的关键，尤其是在二尖瓣疾病和三尖瓣（TV）方面。
本文旨在从多模态角度讨论和探讨二尖瓣和三尖瓣疾病的经导管干预中的性别差异。重点关注心血管医学中这一快速发展的领域。6,9本文内容包括：1. 二尖瓣和三尖瓣疾病与分子、遗传和激素的关系；2. 二尖瓣和三尖瓣疾病的流行病学、病理生理学和临床结果；3. 多模态成像在二尖瓣和三尖瓣疾病中的作用；4. 经导管干预技术。强调性别作为影响二尖瓣和三尖瓣疾病及其干预治疗效果的重要生物学变量。
部分内容摘要
二尖瓣和三尖瓣疾病的分子、遗传和激素机制
二尖瓣和三尖瓣疾病的分子、遗传和激素机制尚未完全明了。在分子层面上，Fibrillin-1（FBN1）、Filamin A（FLNA）、基质金属蛋白酶2（MMP2）和SRY-box转录因子9（SOX9）等基因可能在瓣膜病理生理学中起关键作用。10, 11, 12高FBN1表达和低MMP2水平与严重的二尖瓣纤维化相关。
定义和流行病学
二尖瓣疾病包括二尖瓣狭窄（MS）和二尖瓣反流（MR）。MS在全球范围内主要由风湿性心脏病引起，但在美国也越来越受到年龄相关退化的影響。4MS会导致二尖瓣病理性的狭窄，影响左心房（LA）到左心室（LV）的血流。虽然在美国的发病率有所下降，但在65岁以上人群中的患病率仍为0.1%至0.2%，且女性患病率是男性的两倍。16
定义和流行病学
三尖瓣通常由三个瓣叶组成：间隔瓣叶、前瓣叶和后瓣叶。然而，也存在解剖学变异，部分个体的瓣叶形态为双叶或四叶甚至更复杂。58,59三尖瓣的结构比左侧心脏瓣膜更为复杂和动态。58三尖瓣疾病主要分为三尖瓣狭窄（TS）和三尖瓣反流（TR），其中TR更为常见。
结论
二尖瓣和三尖瓣疾病的性别差异凸显了在诊断和治疗方面采取个性化方法的必要性。分子、遗传和激素因素导致了不同的病理生理特征，需要针对性研究来阐明其机制。多模态成像技术提高了对性别相关解剖差异的评估精度，但女性在临床试验中的代表性不足限制了治疗的普遍适用性。经导管干预技术
