《Frontiers in Pharmacology》：Effectiveness and safety of a prospective audit and feedback-based antimicrobial stewardship program in hospitalized COVID-19 patients: a quasi-experimental before-and-after study
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为解决住院COVID-19患者抗生素使用率高与细菌合并/继发感染发生率低之间的显著矛盾，研究人员开展了一项基于前瞻性审核与反馈（A&F）的抗菌药物管理计划（ASP）研究。这项准实验性前后对照研究表明，实施COVID-19专项ASP可显著降低抗菌药物使用天数（DOT）、抗生素使用率及不合理使用率，且不增加患者30天死亡率或再入院率，为优化COVID-19患者抗菌治疗提供了安全有效的管理策略。
新冠病毒（SARS-CoV-2）引发的疫情不仅冲击了全球医疗系统，还带来了一个棘手的“后遗症”——抗生素的滥用。数据显示，超过70%的住院COVID-19患者接受了抗生素治疗，然而实际的细菌合并感染和继发感染率分别仅为3.5%和14.3%。这种巨大的落差意味着大量患者可能暴露于不必要的药物毒性及长期负面影响风险中，如艰难梭菌（Clostridioides difficile）感染和抗生素耐药性增加。疫情期间，常规的抗菌药物管理计划（Antimicrobial Stewardship Program, ASP）活动常因医疗资源挤兑而中断。在此背景下，如何在不影响患者安全的前提下，精准、有效地管理COVID-19患者的抗生素使用，成为临床实践中的一项紧迫挑战。为此，研究团队在《Frontiers in Pharmacology》上发表了一项研究，评估了一项专门针对COVID-19住院患者设计的前瞻性审核与反馈（prospective audit and feedback）ASP的有效性与安全性。
为了回答上述问题，研究团队在西班牙塞维利亚的Virgen Macarena大学医院（HUVM）开展了一项准实验性前后对照研究。研究比较了两个时期的患者队列：“干预前”队列（2020年3月至12月）回顾性纳入患者，代表常规治疗；“干预”（COVID-ASP）队列（2021年1月至6月）则前瞻性纳入患者，并实施了一项为期三阶段的ASP。该计划由临床药师进行初步筛查与评估，随后与传染病专科医生讨论，并向主管医生提供非强制性的书面优化建议。研究主要评估了该计划对抗菌药物使用天数（Days of Therapy, DOT/1,000 patient-days）的影响，并观察了抗生素使用率、不合理使用率、艰难梭菌感染、30天死亡率和再入院率等一系列次要结局。
研究方法的关键技术
本研究采用准实验性前后对照设计，在单一中心（Virgen Macarna大学医院）进行。研究人群为经RT-PCR或抗原检测确诊为活动性SARS-CoV-2感染的成年住院患者，排除了入住重症监护室（ICU）和治疗选择有限的患者。核心干预是一项三步式前瞻性审核与反馈流程：1. 临床药师每日筛查并初步评估所有抗生素处方；2. 药师与传染病医生讨论不当处方并形成优化建议；3. 追踪建议采纳情况。数据分析采用SPSS 25软件，包括泊松检验、t检验、曼-惠特尼U检验、卡方检验以及多变量逻辑回归和Cox回归模型，并对年龄和FEN-COVID表型进行了分层敏感性分析。
研究结果
1. 研究人群特征
共纳入1289名患者，其中干预前队列561人，ASP队列728人。ASP队列患者年龄更大，血液系统恶性肿瘤比例更高，且根据FEN-COVID量表评估的病情严重程度更高（B型和C型表型比例更高）。两组在细菌合并感染（1.8% vs 2.3%）和继发感染（4.2% vs 4.0%）的发生率上无统计学显著差异。
2. 主要结局：抗菌药物使用
实施COVID-ASP后，抗菌药物使用天数（DOT/1,000 patient-days）从162.96显著降至105.71。多变量分析显示，ASP时期与较低的合并感染抗生素处方率独立相关。
3. 次要结局：抗生素使用与不合理使用率
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合并感染：针对疑似肺炎合并感染的抗生素使用率从13.2%降至5.9%；所有原因合并感染的抗生素使用率从17.5%降至12.5%。相应的不合理使用率也从8.7%降至1.9%（肺炎）以及从10.3%降至4.0%（所有原因）。
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继发感染：针对疑似肺炎继发感染的抗生素使用率从9.3%降至5.9%，不合理使用率从4.3%降至1.9%。然而，对于所有原因的继发感染，抗生素使用率和不合理使用率在两组间无显著差异。研究认为，这可能是因为院内继发感染通常已由医院长期运行的常规ASP管理，优化空间有限。
4. 处方推荐与采纳
期间共进行637次审核，提出99条建议。最常见的建议是停用抗生素（占60.6%），其次是调整抗生素方案（30.3%）。建议的总体采纳率高达97.0%。
5. 患者安全结局
COVID-ASP的实施对艰难梭菌感染（CDI）发生率、30天死亡率和30天再入院率均未产生显著影响，表明该优化策略是安全的。
结论与讨论
本研究得出结论，针对住院COVID-19患者实施的一项基于临床药师预评估和传染病专家前瞻性审核与反馈的三步法ASP，能够安全有效地优化抗菌药物使用。它显著降低了抗菌药物暴露（DOT）、总体及不合理抗生素处方率，且未损害患者安全（未增加死亡率或再入院率）。尽管ASP队列患者基线病情更严重，但干预仍显示出显著益处，凸显了ASP在复杂临床环境中的价值。
研究的意义在于：首先，它在疫情高峰期为医院ASP的持续执行提供了可行范本，证明了即使在资源紧张时期，通过多学科合作（药学部与感染科）也能实现抗菌药物的精准管理。其次，研究识别出了与抗生素不合理处方相关的因素（如实体肿瘤、C反应蛋白(CRP)≥100 mg/L、基础血氧饱和度<92%等），这为未来设计更具针对性的ASP策略提供了依据。此外，高达97%的建议采纳率反映了医院长期积淀的ASP文化和良好的团队协作，也表明此类非限制性、教育性质的审核反馈模式易于被临床接受，具备在ASP成熟度不同的医院中推广的潜力。当然，研究也存在单中心、准实验设计可能存在的残余混杂等局限性。但无论如何，这项工作强有力地表明，即使在如COVID-19大流行这样的全球健康危机中，坚持和优化抗菌药物管理，对于遏制不必要的抗生素使用、延缓耐药性发展、保障患者安全至关重要。
