《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Effect of adhesions on laparoscopically-assisted vaginal hysterectomy outcome: a 10-year retrospective, comparative study of 1683 consecutive cases
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本研究针对无生殖器脱垂但伴有术前腹膜粘连的良性妇科疾病患者，探讨了腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的安全性和可行性。研究回顾性分析了2010-2019年间1638例LAVH病例，对比有无粘连患者的结局。结果显示，粘连组手术时间更长，但术中失血量、子宫重量、并发症率（主要为低发膀胱/肠道损伤）与无粘连组相似，且无输尿管损伤。结论认为LAVH是此类患者安全可行的手术入路，有利于粘连的探查与处理。
子宫切除术是妇科疾病中最常实施的手术之一。在追求更小创伤、更快恢复的医疗趋势下，微创手术技术得到了广泛应用。其中，阴式子宫切除术（VH）因具有手术时间短、出血少、住院时间短和恢复快等优点而被认为是优选方案。然而，传统的阴式手术在患者没有子宫脱垂的情况下操作视野有限，尤其当患者腹腔内存在因既往手术、感染或子宫内膜异位症等原因形成的“腹膜粘连”时，手术难度和风险会显著增加。这些异常的纤维组织带可能将子宫、肠道、膀胱等器官粘在一起，如同腹腔内的“蜘蛛网”，不仅会妨碍手术器械的操作和视野，还可能增加损伤邻近器官（如膀胱、肠道、输尿管）的风险。那么，对于这些没有脱垂但存在粘连、又因良性病变（如巨大的子宫肌瘤、严重的腺肌病）需要切除子宫的患者，有没有一种既安全又有效的微创手术方案呢？
为此，研究人员将目光投向了腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）。这种结合了腹腔镜和阴道手术优势的术式，理论上能在手术伊始就通过腹腔镜镜头清晰探查整个盆腔，定位并处理粘连，然后再经阴道取出子宫。但LAVH对于这类特定患者群体的实际效果如何？与没有粘连的患者相比，手术时间、出血量和并发症率会不会显著增加？为了回答这些关键的临床问题，来自德国奥尔登堡皮乌斯医院妇科大学医院的研究团队进行了一项大规模的回顾性研究，其结果发表在了《Archives of Gynecology and Obstetrics》期刊上。
为了开展这项研究，研究人员主要运用了以下几个关键技术方法：首先，他们采用了回顾性队列研究设计，系统地收集了2010年1月至2019年12月十年间，在同一中心因良性妇科疾病（主要是子宫肌瘤和子宫腺肌病）接受LAVH且无生殖器脱垂的所有连续病例数据，共1638例。其次，研究根据手术开始时腹腔镜探查诊断，将患者明确分为“有腹膜粘连组”（562例）和“无腹膜粘连组”（1076例）进行对比。最后，利用专业的医疗数据库（如Orbis）提取标准化病例信息，并采用曼-惠特尼U检验（Mann–Whitney-U test）等统计学方法对两组患者的手术时间、估计失血量、并发症发生率等核心结局指标进行了比较分析。
研究结果
患者特征与手术指征
在1638名符合条件的患者中，562人（34.3%）存在术前腹膜粘连。两组患者的主要手术指征高度相似，均为子宫肌瘤（粘连组71.0%，无粘连组73.0%）和子宫腺肌病（粘连组14.9%，无粘连组12.4%）。粘连组中有高达83.5%的患者有既往腹部或盆腔手术史，比例显著高于无粘连组（60.0%），这提示既往手术是粘连形成的重要风险因素。
手术时间与术中情况
粘连组的平均手术时间（从切开到缝合）为106±44分钟，显著长于无粘连组的90±35分钟。统计分析证实，对于存在腹膜粘连的患者，接受LAVH时预期手术时间会更长。在粘连组中，近九成（88%，495例）的患者术中同时进行了粘连松解术。然而，两组的平均估计术中失血量、平均子宫重量以及术中需将子宫分块取出（morcellation）的比例均无统计学差异。
并发症发生情况
绝大多数患者在术中及术后住院期间未发生并发症（粘连组95%，无粘连组97.2%）。因技术困难或严重粘连需要中转开腹（Laparoconversion）的情况在两组中都很少见（粘连组1.6%，无粘连组0.6%）。术中并发症（主要是肠道损伤和膀胱损伤）总发生率较低，但在粘连组中发生率（2%）显著高于无粘连组（0.7%）。值得强调的是，所有共计18例肠道或膀胱损伤均在术中立即被发现并成功修补，且研究中未发生任何输尿管损伤。术后并发症（主要为尿路感染）的发生率在两组间无显著差异。根据Clavien-Dindo手术并发症分级标准，所有不良事件均得到了成功处理，严重并发症（如需要二次腹腔镜手术清除血肿或转入重症监护室）的病例数极少。
逻辑回归分析
进一步的逻辑回归分析显示，术前粘连的存在与较高的术中并发症发生率有统计学关联，但对术后并发症发生率的影响不显著。然而，质量分析表明，粘连这一变量对这两种并发症发生风险的预测或解释力度（R平方值）都很低，意味着其作为独立风险因素的影响相对有限。
结论与讨论
本研究得出结论：对于无生殖器脱垂但存在术前腹膜粘连、因良性妇科疾病需行子宫切除术的女性患者，腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）是一种安全且可行的外科入路。该术式的主要优势在于，手术开始时就能在腹腔镜直视下对盆腔进行彻底探查，从而方便了粘连的定位与处理（粘连松解术），并能有效控制手术过程中可能发生的损伤。尽管存在粘连会使手术时间平均延长约16分钟，并可能略微增加术中并发症（如膀胱或肠道损伤）的风险，但LAVH并未导致术中失血量显著增加、未发生输尿管损伤，且术后并发症率与无粘连患者相当，总体并发症率保持在较低水平。
这项大规模回顾性研究的重要意义在于，它用长达十年、超过1600例的扎实数据，为LAVH在合并腹膜粘连这一具有挑战性的患者群体中的应用提供了强有力的证据支持。它证实了LAVH在确保微创优势（创伤小、恢复快）的同时，能够有效应对粘连带来的手术困难，维持较高的安全性。这有助于增强临床医生对于此类病例选择LAVH的信心，推动微创技术的合理应用，最终使更多患者受益。同时，研究也提示，应告知存在粘连的患者手术时间可能延长及术中损伤风险略有增加的可能性，这体现了充分的患者知情同意和个体化术前沟通的重要性。
