综述：心房颤动中马歇尔乙醇输注疗法的应用

《JACC: Clinical Electrophysiology》：Vein of Marshall Ethanol Infusion in Atrial Fibrillation

马歇尔静脉乙醇灌注可安全用于房颤消融，结合心房隔离线可增强窦性心律维持效果，为持续性房颤提供新策略。

　　

托马斯·潘布伦（Thomas Pambrun）| 米格尔·瓦尔德拉巴诺（Miguel Valderrábano）| 罗曼·蒂克西耶（Romain Tixier）| 乔斯兰·杜沙托（Josselin Duchateau）| 艾伦·普兰特（Allan Plant）| 弗雷德里克·萨歇（Frédéric Sacher）| 梅莱泽·霍西尼（Mélèze Hocini）| 米歇尔·海萨格（Michel Ha?ssaguerre）| 尼古拉斯·德瓦尔（Nicolas Derval）

法国波尔多大学附属心血管医院（H?pital Cardiologique Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux）、波尔多大学心律学与心脏建模研究所（L’Institut de RYthmologie et modélisation Cardiaque, LIRYC）、帕萨克邮政编码区（Passac Cedex）

摘要

马歇尔静脉（Vein of Marshall, VOM）是左主静脉（left cardinal vein）的一个独立部分，在胚胎发育过程中会逐渐萎缩。该静脉沿左心房的侧缘延伸，位于左肺静脉与左心房附器之间，此处与脂肪组织、内在神经以及称为“马歇尔束”（Marshall bundle, MB）的残余心外膜肌肉共同存在。在交感神经兴奋的条件下，异常心跳可能起源于马歇尔束并引发心房颤动（atrial fibrillation, AF）。研究还表明，对马歇尔束附近的副交感神经进行高频刺激也会诱发心房颤动。由于脂肪组织具有良好的绝缘性能，因此在二尖瓣线消融术中常会形成心外膜间隙，而马歇尔静脉作为这些结构的血管通路能够被安全利用。最新随机研究表明，通过马歇尔静脉注入乙醇可改善持续性心房颤动患者的窦性心律维持，尤其是与二尖瓣线阻滞联合使用时效果更佳。

部分内容摘要

胚胎学

静脉窦和主静脉的胚胎发育过程存在不对称性：右侧静脉窦与原始右心房融合，形成上腔静脉；而左侧静脉窦保持管状结构，演变为冠状窦（coronary sinus, CS），同时左主静脉在99%以上的病例中会变窄并形成双部分结构（图1A）。位于左心房上方的部分通常会消失，并被包裹在心外膜皱褶中。

解剖学

左心房的静脉循环是一个复杂的网络（图2.4、5、6、7）。马歇尔静脉沿左心房附器（left atrial appendage, LAA）与左肺静脉（left pulmonary veins, PVs）之间的侧缘延伸，最终汇入冠状窦，其开口紧邻维厄森瓣（Vieussens valve）。两个参数可用于评估左主静脉的“心房化”程度，从而帮助区分造影观察到的不同形态：一是静脉直径；二是通过5-F导管直接穿刺测量静脉内径。

心律失常发生机制

犬类模型研究表明，马歇尔束和内在神经具有诱发心律失常的能力。在交感神经兴奋下，异常心跳可能起源于马歇尔束；而在副交感神经兴奋时，马歇尔束与左心房心肌之间可能发生不稳定性的局部折返现象（图4A）。因此，马歇尔静脉相关结构符合心律失常发生的三大要素：触发机制、病灶基础及调节机制。直接通过记录导管对马歇尔静脉进行穿刺观察为这一理论提供了证据。

初步研究

马歇尔静脉在左心房上的走行为通过化学消融方法制造心外膜损伤提供了独特机会。瓦尔德拉巴诺等人（Valderrábano et al.）进行了两项研究，验证了这一理论：首先在犬类模型中证实了乙醇注入马歇尔静脉后能造成心肌层间损伤；随后通过尸检观察到损伤范围覆盖了二尖瓣环区域。

对二尖瓣峡部阻滞的影响

与传统的前部消融路径相比，马歇尔静脉路径的优势在于能够精确作用于心律失常波前自然汇聚的区域。然而，自波尔多研究团队首次提出该路径以来，其实施难度一直很高，主要原因是二尖瓣峡部解剖结构的复杂性。这些心外膜层因脂肪组织的存在而免受射频消融的影响。

展望

机制研究表明，马歇尔静脉乙醇注入对心房颤动的影响主要体现在消除触发因素和破坏自主神经调节功能上。不过，对VENUS试验的事后分析显示，乙醇注入后实现二尖瓣峡部阻滞有助于更好地维持窦性心律。因此，虽然先前的研究建议进行马歇尔静脉乙醇注入时必须同时考虑相关结构，但也需注意两者之间的协同作用。

结论

马歇尔静脉乙醇注入是一种安全可行的技术，可用于消除与心房颤动机制及二尖瓣峡部异常相关的结构。该方法能有效维持窦性心律，尤其是与二尖瓣线阻滞联合使用时效果更佳。除肺静脉隔离外，通过马歇尔静脉乙醇注入实现的解剖学性左心房切割术为持续性心房颤动的治疗提供了新的策略。

资金支持与作者声明

本研究得到了法国国家研究署（Agence Nationale de la Recherche, grant no. IHU LIRYC ANR-10-IAHU-04）的资助。作者声明与本文内容无任何利益关联需要披露。