《BJU International》：Intravesical therapy for recurrent urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis
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本文为经膀胱灌注疗法预防复发性尿路感染（rUTI）提供了有力证据。通过对2000-2025年间25项研究（含1项RCT）的定量与定性分析，证实了氨基糖苷类（如庆大霉素）和透明质酸（HA）单药灌注在降低感染复发率（IRR 0.23， RR 0.15）方面的显著疗效与安全性，血清药物浓度可忽略不计。HA与硫酸软骨素（CS）联用效果尚不确定。此外，聚维酮碘、肝素、磷霉素等也显示出潜力。本文填补了既往综述在神经源性膀胱、留置导管等复杂患者群体中证据的不足，为传统口服抗生素疗法提供了安全、有效、可降低耐药风险的局部替代方案。
复发性尿路感染的沉重负担与治疗困局
尿路感染（UTI）是全球最常见的细菌感染之一，近半数女性一生中会经历至少一次。其中相当一部分会发展为复发性尿路感染（rUTI），对患者的生活质量、社会生产力和医疗系统均造成巨大负担。传统治疗依赖长期口服抗生素预防，但面临胃肠道不耐受、菌群紊乱以及加速细菌耐药（尤其是多重耐药MDR病原体）的严峻挑战。在神经源性膀胱、留置导尿等高风险人群中，这些挑战尤为突出。因此，迫切需要一种能够直接作用于膀胱、高效且可规避全身副作用和耐药性风险的替代疗法。
经膀胱灌注：一种靶向治疗的新思路
经膀胱灌注疗法正是这样一种有前景的替代方案。它将药物（如抗生素、糖胺聚糖替代物等）直接注入膀胱，在局部达到极高浓度，同时最大限度地减少了全身吸收和毒性。其作用机制多样，包括直接杀灭病原体、修复膀胱上皮保护层（糖胺聚糖GAG层）、抑制细菌定植以及调节宿主免疫等。然而，尽管早期研究结果乐观，但由于现有研究多为小样本、单中心的观察性研究，且人群、方案和结局定义差异很大，高质量的随机对照试验（RCT）匮乏，导致该疗法的广泛应用受到限制。
证据整合：系统综述与荟萃分析揭示疗效与安全
为填补这一证据缺口，一项涵盖截至2025年4月文献的系统综述与荟萃分析应运而生。研究纳入了25项符合条件的研究，旨在全面评估经膀胱灌注预防rUTI的有效性和安全性，特别是涵盖了包括神经源性膀胱在内的各种复杂患者群体。研究对三类主要干预措施进行了定量荟萃分析：氨基糖苷类、透明质酸（HA）单药治疗以及HA与硫酸软骨素（CS）联合疗法，并对其他药物进行了叙述性综合。
强有力的证据：氨基糖苷类疗效显著
氨基糖苷类（主要是庆大霉素，其次是阿米卡星、新霉素-多粘菌素）的疗效证据最为一致。对6项报告了发病率比（IRR）的研究进行荟萃分析显示，汇总IRR为0.23（95% CI 0.15–0.37），意味着rUTI风险降低了约77%。这一益处在神经源性和非神经源性人群中均保持一致。更重要的是，在测量了血清药物浓度的研究中，氨基糖苷类均未检出，且不良事件轻微、罕见，这彻底打消了人们对这类药物全身毒性的传统顾虑，证实了其局部应用的安全性优势。
非抗生素选择：透明质酸修复保护屏障
对于寻求非抗生素替代疗法的患者，透明质酸（HA）单药治疗提供了另一种有效选择。HA是一种GAG替代物，旨在修复受损的膀胱上皮屏障，减少细菌粘附。对4项研究的荟萃分析显示，汇总风险比（RR）为0.15（95% CI 0.05–0.43），相当于相对风险降低了约85%。尽管研究间存在较高异质性，但效果方向一致，且耐受性良好。这使其成为不耐受全身抗生素或注重抗菌药物合理使用的患者的可靠选择。
联合疗法效果未定，其他药物初露锋芒
HA与CS联合疗法的数据则不那么明确。尽管个别研究（如一项RCT）显示其优于安慰剂，但汇总分析的结果不精确且无统计学意义（RR 0.41， 95% CI 0.04–4.77），研究间异质性很大。目前尚不能确定CS在HA基础上能带来额外的临床获益。此外，叙述性证据表明，聚维酮碘在神经源性膀胱患者中能惊人地降低症状性UTI发生率（降低99.2%）；肝素和磷霉素也显示出潜在益处，但这些药物的证据大多来自单一或小型研究，方法和结局报告不一致，需要更高质量的研究来确认。
安全性与耐受性：普遍良好的记录
安全性是经膀胱灌注疗法的突出优势。无论使用何种药物，报告的不良事件几乎都是轻微和短暂的，最常见的是排尿困难、膀胱不适或与导尿相关的刺激。治疗中止更多是由于不便、操作 logistics 或成本原因，而非无法耐受。特别是对于氨基糖苷类，局部给药避免了其众所周知的肾毒性和耳毒性风险。
结论与未来方向
综上所述，现有证据表明，对于经过选择的rUTI患者，经膀胱灌注是一种安全有效的预防策略。最有力的证据支持氨基糖苷类（如庆大霉素）的应用，而HA则为不需要或不希望使用抗生素的患者提供了一个有效的非抗生素替代方案。HA+CS联合疗法、聚维酮碘、肝素等则需要更多研究来明确其地位。当前证据大多来自观察性研究，未来亟需开展大规模、高质量的随机对照试验，采用标准化的结局指标，以优化治疗方案和患者选择，特别是在神经源性膀胱、留置导尿等复杂和高危人群中积累更坚实的证据。经膀胱灌注疗法有望成为对抗rUTI及其相关耐药性危机的重要武器。
