《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Longitudinal Evaluation of Lymphatic Reconstruction – Ten-year Practice and Outcome Data from a Single Institution
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本文聚焦淋巴水肿这一尚无法根治的慢性疾病，介绍了苏黎世大学医院在2015至2024年间，对淋巴重建外科技术（包括LVA、VLNT、LN-vein和抽脂术）应用与演变的十年回顾性研究。结果显示，下肢和上肢肢体体积分别有61%和83%得到改善，丹毒发生率显著降低87%，30%的患者减少或停用压力衣。这项研究不仅证实了显微外科治疗的有效性，也展示了手术技术（如从LVA转向VLNT、大网膜供体成为标准）的演进历程，为淋巴水肿的外科治疗提供了重要的长期循证支持。
身体的“下水道”一旦堵塞，麻烦可不小。淋巴系统就像人体内精密而沉默的排水网络，一旦功能失调，富含蛋白质的液体便会滞留在组织间隙，导致肢体进行性肿胀、皮肤变硬、反复感染。这便是淋巴水肿（Lymphedema, LE），一种目前尚无根治方法的慢性、致残性疾病，影响着全球数百万人。在西方，最常见的病因是癌症手术等医源性损伤，但此病常被误诊或忽视，许多患者因此延误了治疗时机。面对这一难题，医学界一直在探索更有效的解决方案，而重建性淋巴外科手术，旨在恢复淋巴引流功能，近年来展现了令人鼓舞的前景。
为了评估这些前沿手术的长期效果与技术演变，苏黎世大学医院手外科与整形外科的研究团队进行了一项长达十年的回顾性研究。这项题为“淋巴重建的纵向评估——来自单一机构的十年实践与结果数据”的研究，系统分析了2015年至2024年间在该中心进行的所有淋巴重建手术。论文发表在《Journal of Plastic, Reconstructive 》期刊上。研究发现，淋巴重建手术不仅能有效减轻肢体肿胀、减少丹毒发作，其技术本身也在十年间发生了显著演进，从早期的淋巴静脉吻合术为主，转向更多采用带血管淋巴组织移植或其联合术式。这为淋巴水肿的个体化、精准外科治疗提供了宝贵的实践蓝图。
为了探究淋巴重建手术的十年演变与疗效，研究团队采用了几个关键技术方法。他们开展了一项回顾性队列研究，纳入了2015至2024年间在该中心接受淋巴重建手术的所有患者。研究核心人群为2015-2023年间手术的患者，以确保至少一年的随访期（至2024年底）。手术技术的选择基于临床表现、疾病分期、病因和术前影像学（如吲哚菁绿淋巴造影）结果。肢体体积通过标准化间隔（术前及术后2周、3、6、12、24个月）进行人工测量，由专业的淋巴物理治疗师操作，并使用特定公式计算体积变化百分比，以纳入双侧病例。从2020年7月起，随着登记系统的建立和测量标准化，研究开始系统分析体积变化和丹毒改善情况，此前的病例主要用于描述性和技术演变分析，以避免测量偏倚。
结果
手术数量与技术的演变：十年间，寻求淋巴手术的患者数量不断增长，门诊量和年手术量均显著增加。期间共进行了660例单项手术干预。技术上的关键变化是从早期主要进行淋巴静脉吻合术（LVA），转变为越来越多地单独使用带血管淋巴组织移植（VLNT）或将其与LVA、淋巴结-静脉吻合（LN-vein）、抽脂术进行各种组合。对于原发性淋巴水肿，技术从LVA转向主要采用VLNT联合抽脂术；而对于继发性淋巴水肿，则包括了LVA、LN-vein、VLNT及其联合应用等多种术式。
VLNT供区的演变：随着VLNT应用的增加，其“供区”也发生了演变，从早期的侧胸壁和腹股沟浅区，转变为使用通过腹腔镜技术获取的大网膜淋巴组织。自2023年起，淋巴结获取已完全使用大网膜，其带蒂于右胃网膜动静脉。这种供区提供了更丰富的淋巴组织，允许进行双部位淋巴结移植。
患者特征与手术详情：核心研究人群包括2015-2023年间手术的127名患者（154条肢体），平均年龄47岁，女性占79%。61%为继发性淋巴水肿，76%累及下肢。根据国际淋巴学会（ISL）分期，66%的肢体为II期。在手术技术分布上，LVA、VLNT、VLNT+LVA各占约三分之一。24%的患者接受了双VLNT移植。31%的肢体在手术中同时进行了抽脂术。
并发症：总并发症发生率为12%的伤口感染/愈合问题，其他包括血清肿（8%）、蜂窝织炎（1%）、血肿（4%）和全身性并发症（6%）。值得注意的是，以大网膜为VLNT供区的患者，供区未发生血清肿，仅在接受区出现。有一例患者在网膜获取术后一个月发生胃穿孔，但无法明确与手术的因果关系。
体积变化与丹毒改善：对2020年后的104名患者评估显示，61%的下肢和83%的上肢出现了体积改善，最大体积减少分别为24%和27%。术前有丹毒的23条肢体中，术后仅3例出现新发作，即87%的肢体在至少一年的随访期内未复发。临床照片也直观展示了上肢和下肢淋巴水肿患者术后显著的体积减少和对压力衣依赖的降低。
压力衣使用变化：在56%已知术前术后压力等级的肢体中，30%得到改善（其中22%降低等级，8%完全停用），13%增加了压力等级，但后者可能与术后疼痛减轻才能开始穿戴压力衣有关。
讨论与结论
本研究总结了苏黎世大学医院十年淋巴外科实践的核心发现与演变。讨论部分指出，过去十年最显著的变化是从单一的LVA转向VLNT或联合技术。这一演变是基于临床经验、影像学评估、并发症认知和国际证据的综合考量。研究表明，对于晚期和原发性淋巴水肿，单纯LVA效果有限，而VLNT或联合手术在淋巴通道功能缺失的情况下更有益。术前吲哚菁绿（ICG）淋巴造影等功能成像对于制定手术计划至关重要。另一项重要调整是VLNT供区向大网膜的转变，这主要是因为大网膜淋巴组织丰富，可实现双淋巴结移植，且几乎无供区淋巴水肿风险，供区并发症（如血清肿）也显著减少。尽管大网膜获取是腹腔内手术，有胃肠道并发症风险，但总体发生率低。研究还证实，淋巴手术后丹毒发生率显著降低87%，这与文献报道一致。并发症主要是肢体水肿部位切口相关的愈合问题，通过调整切口位置（如避开足踝远端）可改善。此外，团队还通过患者报告结局（PROMs）评估了生活质量的显著改善。
结论部分强调，十年的实践证实了淋巴手术的积极效果。手术量的稳步增长促进了技术方法的持续精进。主要的实践转变包括：从单一LVA转向VLNT（单独或联合LVA），以及将大网膜作为首选供区。抽脂术作为重要辅助手段，用于去除晚期病变中的组织纤维化和脂肪堆积。这些结果为淋巴水肿的显微外科治疗提供了有效性的支持，并勾勒出技术个体化、精准化的发展方向。当然，作为单中心回顾性研究，其结果解读需谨慎，未来需要多中心前瞻性研究进一步验证和优化这些重建策略。尽管如此，这项长达十年的评估为淋巴重建外科在一个稳定环境中的临床趋势和治疗演进提供了宝贵的长期见解。
