《Journal of Surgical Research》：Fluorescence-Guided Surgery With Indocyanine Green in Acute Bowel Ischemia: A Systematic Review
编辑推荐：
本文系统评价了吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-FA）在急性肠缺血手术中对决策改变、术后并发症及死亡率的影响。分析显示，ICG-FA可改变29%-67%的病例手术策略，但未能证实其对术后结局有临床获益。现有证据局限于小型回顾性研究，存在显著偏倚风险，证据质量低。
引言：荧光引导手术在急性肠缺血中的应用潜力
在急性肠缺血中，受损肠段的灌注范围和存活能力通常难以判断。传统的诊断方法，包括临床评估、计算机断层扫描血管成像和剖腹探查术，在准确评估缺血严重程度和指导手术决策方面存在局限。目前对肠管存活能力的评估工具存在观察者间差异大、敏感性低的问题，需要更好的评估工具。
荧光引导手术（FGS）利用荧光染料吲哚菁绿（ICG），通过近红外光学设备进行可视化，使外科医生能够看到肉眼无法分辨的灌注特征。在急诊外科中，FGS有望克服对缺血肠管活力和灌注评估的挑战，并有助于确定灌注良好的切除边缘。本文旨在通过系统评价，评估ICG-FA对急性肠缺血手术决策、术后并发症和死亡率的影响。
方法：系统评价的设计与实施
本研究方案已在国际系统评价前瞻性注册库注册，并遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南。评价的纳入标准为：年龄≥18岁、因各种原因导致的急性肠缺血接受ICG-FA进行灌注评估的患者；包含原始数据（n ≥ 5）的人类临床研究；以英语、拉丁语或北欧语言发表。主要结局指标是手术策略改变；次要结局包括术后并发症和死亡率。排除标准为综述或荟萃分析、动物研究或无原始实证数据的论文。由于未发现随机研究，使用非随机干预研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）评估偏倚风险。鉴于研究间存在高度的临床和方法学异质性，结局以叙述形式呈现。
结果：现有研究的特征与发现
共有七项研究符合纳入标准，包括五项回顾性队列研究和两项病例系列报告，未发现随机对照试验。总共纳入了356名因疑似或确诊急性肠缺血而接受FGS的患者。研究发表于2015年至2022年之间，病因包括非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）、各种原因的肠缺血以及缺血性小肠梗阻（iSBO）。
ICG-FA导致的手术策略改变
所有研究都探讨了ICG-FA对手术决策的影响。在明确报告了手术策略改变（CoS）的五项研究中（共247名患者），在ICG-FA评估肠系膜缺血肠管活力后，报告的CoS率在29%至67%之间。最常见的改变包括：因确认灌注充足而保留肠管长度，或因ICG-FA检测到灌注不足而扩大切除范围。
术后结局
所有七项研究都报告了选定的术后并发症和全因死亡率。报告的并发症发生率在0%到24%之间，死亡率在0%到64%之间。吻合口漏的发生率不一致，但现有数据显示发生率较低。四项研究明确报告了总体再手术率，范围在12%到16.1%之间。有三项研究报告了后续进行性或再次缺血的病例。值得注意的是，其中一项研究发现，在因ICG-FA而改变手术策略的组中，再次缺血的发生率更高。
关于死亡率，五项主要研究肠系膜缺血（闭塞性或非闭塞性）的研究，死亡率在13%到64%之间，这反映了患者群体的疾病严重程度和合并症。而两项专注于缺血性小肠梗阻的研究报告死亡率为0%。
偏倚风险评估与证据质量
使用ROBINS-I工具对所有纳入文章进行偏倚风险评估，发现所有研究均存在严重或严重的总体偏倚风险。根据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据质量，所有研究均因回顾性设计、偏倚风险和小样本量而被评为低质量。由于研究间存在高度异质性，未进行荟萃分析。
讨论：意义、局限与未来方向
本系统评价发现，在急性肠缺血中使用ICG-FA进行评估，导致多达67%的病例手术策略发生改变，使外科医生能够可视化肠管灌注和活力，并更精确地确定足够的切除边缘。然而，这种策略改变并未一致地显示出临床获益。虽然ICG-FA提供了灌注的实时可视化，但它无法可靠评估缺血肠段的代谢状态或准确预测其恢复潜力。术后进行性缺血的发生，突显了肠系膜缺血固有的复杂性以及荧光引导成像在可靠区分存活但高危组织与不可逆损伤肠管方面的当前局限性。
目前的证据受到多项方法学和报告局限性的制约。纳入的研究均为小型回顾性研究或病例系列，存在显著的偏倚风险，证据质量低。研究间在患者群体、手术设置、结局定义和报告方面存在高度异质性。缺乏随机对照试验和前瞻性研究是当前证据基础的主要弱点。
尽管存在局限性，ICG-FA作为术中灌注评估的辅助工具，在急诊外科中代表了一个有希望的进展。欧洲内镜外科协会和世界急诊外科学会已推荐其作为急诊外科的实用辅助工具。未来的研究应侧重于通过前瞻性、方案化的试验来研究ICG-FA在肠缺血中的应用，重点关注视觉评估与ICG-FA作为术中存活能力评估工具和决策辅助之间的差异。此外，应努力验证和实施荧光信号的标准化量化方法，并探索人工智能模型的应用，以克服荧光引导评估中的挑战，如运动干扰、荧光信号解读的观察者间差异以及足够灌注的阈值。
结论
目前关于FGS用于肠缺血的现有证据是相互矛盾的。视觉评估和ICG-FA之间似乎存在重要的差异。然而，手术策略的改变并未一致地显示出临床获益。虽然FGS前景广阔，外科学会也在鼓励其使用，但仍需要精心设计的前瞻性研究或随机对照试验来证实其临床益处。急性肠缺血的紧迫性和复杂性使得在实践中开展此类高质量试验具有挑战性。
