《HIV Medicine》：Missed opportunities to prevent HIV acquisition with pre-exposure prophylaxis: A mixed methods study of people with recently acquired HIV in the United Kingdom
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尽管暴露前预防（PrEP）是预防HIV感染的有效手段，其使用仍存在显著差距。本研究采用问卷与访谈相结合的混合方法，深入探究了英国近期感染HIV的成年人中错失PrEP使用机会的多种原因。研究发现，不同人群面临的障碍各异：男男性行为者（GBMSM）主要受风险感知、事件性服药（EBD）挑战及药物性性行为影响；而女性面临的主要障碍则是PrEP认知的严重匮乏。研究强调了针对不同人群采取差异化策略，以及推广长效注射剂等新型PrEP形式的潜在价值，对于英国实现“2030年终结HIV传播”的公共卫生目标具有重要意义。
在对抗HIV的战斗中，人类拥有了一件极其强大的武器——暴露前预防（Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP）。这是一种让HIV高风险人群通过定期服药，从而在暴露于病毒时能有效防止感染的生物医学策略，其效果早已在多项大型临床试验中得到证实。自2015年起，世界卫生组织（WHO）就推荐对HIV感染高风险个体使用口服PrEP。在英国，PrEP的推广也经历了从私人购买、地方试点到全国常规化覆盖的历程，为降低新增HIV诊断病例做出了贡献。
然而，即使在PrEP项目相对成熟的英国，HIV的传播并未停止。2022年，估计仍有920例新增感染发生在男男性行为者（Gay, Bisexual and other Men who have Sex with Men, GBMSM）群体中。这就像一个明明拥有高效疫苗，却依然有人患病的社区，提示着在“可及”与“使用”之间，横亘着复杂而顽固的障碍。更值得关注的是，预防资源的使用存在明显不平等。数据显示，在明确有PrEP需求的异性恋男性和女性中，实际开始或持续使用PrEP的比例远低于同等需求的GBMSM。如果英国希望实现其“在2030年前终结英格兰HIV传播”的政府目标，理解并扫清这些阻碍人们启动和坚持使用PrEP的“路障”，就变得至关重要。
那么，究竟是哪些因素，在哪些关键时刻，让人们与这层“防护盾”失之交臂？为了回答这个问题，一组研究人员将目光投向了那些最能清晰回忆感染前后情境与行为的人群——近期（12个月内）感染HIV的个体。他们认为，从这些“错失防护机会”的亲身经历中，可以挖掘出最直接、最鲜活的洞见，从而为未来的精准预防策略指明方向。这项名为“错失的预防机会：英国近期HIV感染者的暴露前预防（PrEP）使用障碍探索——一项混合方法研究”的成果，发表在了《HIV Medicine》期刊上。
为了系统揭示这些错失的机会，研究人员采用了“混合方法”设计，结合了定量与定性研究，以求获得更全面、更深入的理解。他们从CASCADE（一项国际性、纵向的混合方法研究）的英国队列中招募参与者。研究招募了2022年8月至2024年9月期间，在英格兰、苏格兰和威尔士9家诊所确诊的、近期感染HIV的成年人（≥16岁）。研究方法主要涵盖两部分：首先，46名参与者（39名顺性别男性，7名女性，其中包括2名跨性别女性）完成了自填问卷，收集了人口学特征、诊断前行为、PrEP使用经历及风险感知等量化数据。其次，研究人员对其中11人（10名GBMSM，1名顺性别女性）进行了半结构化深度访谈，通过引导他们反思感染前后的生活、行为与决策，深入挖掘PrEP使用障碍背后的个人、社会和心理动因。数据分析采用汇聚式并行设计，分别对问卷数据进行描述性统计，对访谈文本进行快速评估和主题分析，最后在解读阶段整合两种数据，相互印证、补充和深化。
研究结果
定量结果：风险行为普遍，但PrEP使用与依从性不足
问卷数据显示，参与者的中位年龄为32岁，近半数（20/46）出生在英国以外。在顺性别男性中，绝大多数（37/39）的HIV感染可能源于男男性行为，超过一半（22/39）在诊断前就自认为存在感染风险。他们的性行为模式呈现出高风险特征：21人在诊断前3个月有≥5名性伴侣，17人报告参与了群交，29人报告了药物性性行为（常用药物包括GHB/GBL、喵喵、冰毒、氯胺酮、rush和可卡因）。值得注意的是，32名男性在诊断前12个月内曾被诊断患有其他性传播感染（STI）。然而，高风险的性行为并未完全转化为PrEP的有效使用。虽然有20名男性曾使用过PrEP，但其中15人在诊断前就已停药。停药的原因多样，包括“没有性生活”（5人）、“忘记服药”（5人）、“风险感知有限”（4人）等。在诊断前6个月仍在使用PrEP的13人中，3人采用事件性服药（Event-Based Dosing, EBD），2人采用每日服药。相比之下，所有7名女性参与者（包括5名顺性别女性和2名跨性别女性）均从未使用过PrEP。女性不使用的首要原因是“不知道PrEP”（2人）。
定性结果：深入洞察障碍背后的复杂世界
对11位参与者的访谈，让冰冷的数字背后浮现出鲜活的故事与复杂的情感，主要揭示了四大主题：
1. 信息与认知：知而不全，用而不当
几乎所有受访者都“知道”PrEP，但认知的深度与准确性参差不齐。有人觉得信息已无处不在，但仍因“鲁莽”而未使用。也有人存在错误认知，例如一位60多岁的男性错误地认为自己因年龄超过45岁而不符合PrEP使用资格。还有人只知每日服药，不知有事件性服药（EBD）选项，从而因担心每日服药的副作用而却步。更令人深思的是，一位在服用PrEP期间仍感染HIV的受访者（因肠胃炎可能影响药效）反思，即使获得更详细的信息，也未必能改变其风险行为决策。
2. 性、羞耻感与风险感知：难以面对的“风险”
风险感知是决定是否采取预防措施的关键，但它常被情感和经历所扭曲。一些年长的GBMSM经历了HIV治疗从无到有的年代，如今U=U（测不到=不传染）和PrEP的普及，反而消解了他们对HIV的恐惧。但另一面，幼时家庭对性与性向话题的压抑，以及早期社会对HIV的污名化，却在一些人心中种下了对HIV检测的极度恐惧，以至于为了不面对检测而放弃了获取PrEP的机会。多位受访者坦言，他们在感染前并不认为自己处于高风险之中，或是不愿“面对真相”，这种否认在那些有药物性性行为的人中尤为突出。唯一受访的女性身处一段非单偶制关系中，尽管知晓风险，却难以与伴侣协商使用安全套，一次既往的阴性HIV检测结果给了她错误的安全感，使她未能采取行动。
3. 事件性服药（EBD）的挑战：计划赶不上变化
EBD模式（按性行为事件前后服药）对不愿每日服药或性生活不频繁的人具有吸引力，但其成功高度依赖于对性活动的可预测性。几位使用EBD的参与者遇到了困难。有人因性生活“零星”且“无法预知”而难以按时服药；有人认为EBD更“合理”，但实际执行中却因无法预测性行为而失效。这暴露了EBD模式在应对突发或计划外性行为时的脆弱性。
4. 药物性性行为对PrEP依从性的影响：理智的“断线”
访谈中，有药物性性行为的参与者深刻揭示了物质使用如何直接破坏PrEP依从性。他们描述，在药物影响下，可能会离家多日而未携带PrEP，或是在“毫无理智”的状态下完全忘记服药，直到清醒后才意识到漏服。这种状态使得无论是每日服药还是事件性服药方案都难以严格执行。
结论与讨论：通往公平预防的复杂之路
本研究通过混合方法清晰地揭示，尽管PrEP在英国可及性已提高，但在不同人群中仍存在显著且各异的“错失机会”。研究结论指出，PrEP的使用障碍因人群而异。
对于GBMSM群体，主要障碍并非不知晓PrEP，而在于启动和坚持使用的深层阻力。这包括个人对HIV风险的认识不足或否认（尤其在药物性性行为、内部污名和复杂性心理背景下）、对每日服药的抵触、以及事件性服药（EBD）方案在应对不可预测性生活和物质使用时的实际困难。研究特别指出，长效注射剂等无需每日或事件性服药的新型PrEP制剂，对于解决这些依从性挑战具有巨大潜在价值。
而对于女性（包括顺性别和跨性别女性），本研究揭示了一个更为根本性的问题：认知鸿沟。研究中没有女性使用过PrEP，最主要的障碍是根本“不知道”这种预防选择。即使存在性传播感染、多性伴侣或药物性性行为等风险因素，女性也往往不认为自己有感染HIV的风险，医疗保健提供者也可能缺乏在女性中评估PrEP需求的框架。这反映出历史以来的PrEP宣传和服务主要围绕GBMSM设计，导致了预防资源的性别不平等。因此，要实现预防公平，当务之急是针对女性开展广泛、精准的PrEP宣教，并将PrEP咨询和提供整合到妇幼保健、计划生育等女性更常接触的医疗服务中。
此外，研究样本中有大量非英国出生的参与者，提示需关注移民等多样化群体的预防需求，考虑文化背景和结构性障碍（如住房、就业）对服务利用的影响。
研究的优势在于混合方法提供了全面而细致的理解，但局限性在于样本量较小，尤其是女性参与者很少，这既反映了英国近期感染HIV者总数不多的现实，也可能导致研究未能充分覆盖那些极少检测或就医的边缘化人群。尽管存在局限，这项研究无疑敲响了警钟：仅仅拥有有效的预防工具远远不够。要真正终结HIV的传播，必须采取多元化、个性化的策略，直面并解决阻碍不同人群拿起并使用这一工具的社会心理、行为认知和结构性壁垒。只有通过强化社区参与、整合多部门服务、推广更多样化的PrEP剂型，并致力于消除健康不平等，英国迈向“2030年零传播”目标的道路才会更加坚实。
