《HIV Medicine》：Cervical cancer screening adherence following initial HIV testing in Eswatini
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本研究聚焦于全球HIV感染率最高的国家斯威士兰，针对其在HIV高流行背景下宫颈癌筛查依从性不明的问题，首次在全国范围内分析了首次HIV检测后女性的宫颈癌筛查指南遵从情况。研究发现HIV阳性者的筛查依从性显著低于阴性者，并揭示了年龄、居住地、医疗机构类型等多重影响因素，为强化HIV与宫颈癌防控服务的整合、减少筛查差异提供了关键数据支持和政策启示。
宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，而在HIV感染者中，其发病风险更是HIV阴性者的六倍之高，成为这一人群中最常见的恶性肿瘤和艾滋病定义性疾病。地处非洲南部的斯威士兰，正面临着一场艰巨的双重疾病战役：它不仅是全球HIV感染率最高的国家，也承受着沉重的宫颈癌负担。为了应对这一挑战，世界卫生组织（WHO）提出了雄心勃勃的宫颈癌消除战略，各国也制定了相应的筛查指南，建议女性在首次临床就诊进行HIV检测时，应与宫颈癌筛查服务相衔接。然而，在中低收入国家，对这些指南的实际遵从情况如何，特别是对于HIV阳性这一高危人群，我们知之甚少。斯威士兰的国情使得这一问题尤为突出和紧迫。为了填补这一知识空白，Mpumelelo G. Ndlela、Jason J. Liu及其合作者们展开了一项开创性的全国性研究，旨在探明在首次HIV检测后，斯威士兰女性的宫颈癌筛查依从性究竟如何，并深入剖析其背后的影响因素。这项研究的结果，不仅对斯威士兰实现本国的癌症控制目标至关重要，也为全球，特别是高HIV流行地区的宫颈癌预防工作，提供了宝贵的循证依据。相关研究成果发表于《HIV Medicine》期刊。
为开展这项研究，研究人员主要运用了以下几个关键技术方法：首先，研究采用了基于全国健康管理信息系统（HMIS）的大规模回顾性队列研究设计，分析了2019年至2023年间首次进行HIV检测的18,989名女性的数据，并随访其宫颈癌筛查情况至2024年。其次，研究严格依据斯威士兰的国家指南定义“筛查依从性”：对于HIV阳性检测者，在检测后一年内接受筛查视为依从；对于HIV阴性检测者，则在检测后两年内接受筛查视为依从。筛查方法包括视觉醋酸检测（VIA）和巴氏涂片。最后，在统计分析层面，研究使用了卡方检验进行描述性统计的比较，并采用具有稳健标准误的泊松回归模型，来计算HIV检测状态与筛查依从性之间关联的粗风险比和调整后风险比，同时评估了不同人口、地理和医疗系统因素对依从性的预测作用。
研究结果
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研究人群特征与依从性概况
在总共18,989名女性中，HIV阴性者占62.6%，HIV阳性者占37.4%。总体筛查依从率为57.2%，但在HIV阴性检测者中高达68.4%，而在HIV阳性检测者中仅为38.4%，存在显著差距。从人口特征看，无论HIV状态如何，大部分女性年龄在25-34岁之间。HIV阳性检测者更可能未婚，且在私立或教会医院接受检测的比例更高；而HIV阴性检测者则更多地通过公立社区卫生诊所获得服务。
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HIV状态与筛查依从性的关联
在调整了人口、地理和医疗因素后，HIV阳性状态与显著较低的宫颈癌筛查依从性独立相关（调整后风险比=0.67， 95% CI: 0.65–0.70）。敏感性分析显示，如果对HIV阳性检测者也应用HIV阴性者的两年筛查窗口期标准，则两者的依从性差异在统计上不再显著（调整后风险比=0.98， 95% CI: 0.96–1.01）。这提示，当前观察到的依从性差距在很大程度上源于指南为HIV阳性者设定的、基于其更高风险而更为严格的一年窗口期。
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影响筛查依从性的其他因素
研究发现，多种因素共同影响着筛查依从性，且在HIV状态不同的群体中存在异同：
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年龄：在HIV阴性女性中，35-49岁年龄组的依从性最高，而≥50岁年龄组的依从性则显著降低。在HIV阳性女性中，15-24岁和≥50岁年龄组的依从性均较低。
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婚姻状况：婚姻状况仅与HIV阴性女性的更高依从性相关，在HIV阳性女性中未观察到这种关联。
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居住地：城市居住与两组女性的更高依从性均相关，且在HIV阳性女性中的关联强度略高。
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医疗机构类型：与在公立社区卫生诊所接受检测的女性相比，在教会医院或私立诊所接受HIV检测的女性，无论其HIV状态如何，筛查依从性都更低。
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地区：在HIV阴性和阳性女性中，卢邦博地区的筛查依从性都是最高的。
研究结论与重要意义
本研究的结论明确指出，在斯威士兰，宫颈癌筛查的依从性仍未达到理想水平，尤其是在HIV阳性的女性中问题更为突出。研究发现的大部分依从性差异，可归因于国家指南为高风险HIV阳性女性设定的更短筛查窗口期，这本身具有临床合理性。然而，研究也揭示出超越HIV状态的、普遍存在的依从性障碍，特别是针对年长女性（≥50岁）、农村居民以及在资源有限、以营利或治疗为导向的私立/教会医疗机构就诊的女性。
这项研究具有多重重要意义。首先，这是首次在斯威士兰——这个全球HIV和宫颈癌负担最重的国家之一——进行的全国性、基于人群的评估，系统揭示了首次HIV检测后宫颈癌筛查的“衔接缺口”，为该国精准防控提供了关键基线数据。其次，研究超越了简单的“是否筛查”，深入分析了“是否及时筛查”，并量化了不同因素对依从性的影响，为设计精准干预策略指明了方向。例如，结果强调需要加强对HIV阳性女性的服务整合，确保在启动抗逆转录病毒治疗（ART）的同时，无缝衔接宫颈癌筛查；需要拓展对年长女性的关注和服务，将预防关口前移；需要强化对私立和教会医疗机构的支持与监管，确保其能提供符合国家指南的筛查服务和有效的转诊追踪。
最终，这项研究为斯威士兰乃至面临类似挑战的其他中低收入国家敲响了警钟：要实现WHO的2030宫颈癌消除目标，仅靠扩大筛查覆盖面是不够的，必须着力加强HIV与宫颈癌防控服务的深度整合，建立功能完善的转诊联动机制，并将筛查切实嵌入到HIV常规护理（如ART管理）流程中。通过针对高风险和医疗服务可及性差的亚群采取定制化、情境化的干预措施，才能有效减少筛查不平等，改善宫颈癌的预防和预后，朝着健康公平的目标迈出坚实的一步。
