《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Primary Reverse Total Shoulder Arthroplasty in Patients Aged ≤65 Years: A Systematic Review and Meta-Analysis
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这篇综述系统回顾了当代证据，揭示对≤65岁患者行初次反式肩关节置换（rTSA）可显著改善肩关节活动度和患者报告结局（PROMs），具有可接受的早中期生存率。然而，年轻患者有更高的翻修风险和略低的主观评分，提示决策时需权衡高功能需求与远期风险。
引言
反式肩关节置换术（rTSA）最初是作为针对老年、低活动需求患者的挽救性手术而引入的。然而，过去二十年间，其应用范围显著扩大，甚至在年轻患者（通常指年龄<60或≤65岁）中的使用也呈指数级增长。这一趋势反映了外科医生对反式假体信心的增强，但也引发了关于该技术在不同患者亚组中结局的重要问题。年轻患者往往具有更高的功能需求、更长的预期寿命，因此假体暴露时间更长，且与老年患者相比，可能存在不同的失败模式。在rTSA文献中，对于“年轻患者”并无统一定义，报告的年龄阈值从60岁到70岁不等。本研究采用≤65岁作为“年轻”患者的界限进行分析，并针对<60岁的亚组进行了更严格的分析，以阐明与年龄相关的并发症/翻修率及术后功能的差异。
材料与方法
本研究遵循系统综述和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）声明指南进行。检索了PubMed、Scopus和Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库，时间截至2025年10月。纳入标准包括：研究对象为接受rTSA治疗、年龄≤65岁、接受初次rTSA手术且随访时间至少2年的患者。排除了翻修rTSA、使用定制假体、随访不足2年、非英文发表以及生物力学或动物研究。由三名研究者独立进行数据提取，内容包括患者人口学特征、手术指征、术前术后关节活动度（ROM）和患者报告结局（PROMs）、并发症、再手术、翻修以及假体生存率。使用非随机研究方法学指数（MINORS）工具评估纳入研究的偏倚风险。采用随机或固定效应模型进行数据合成，并根据异质性程度选择模型。进行了亚组分析（<60岁 vs. ≤65岁）和敏感性分析。
结果
文献筛选与纳入研究特征
初始检索获得960项研究，去除重复后筛选出718项，经全文评估后最终纳入13项研究进行定性和定量分析。这些研究共包含5333名年龄≤65岁、接受初次rTSA的患者，平均年龄为55.1岁，平均随访时间为2.7至11.7年。纳入的研究质量均为中等。
年轻患者初次rTSA的手术指征
最常见的初次rTSA指征是肩袖撕裂性关节病（CTA），占27.29%，其次是大块肩袖撕裂（MRCT，23.39%）和原发性盂肱骨关节炎（GHOA，22.34%）。在明确报告的GHOA患者中，67.18%伴有肩袖功能不全或严重的关节盂/肱骨畸形。
年轻患者初次rTSA的临床结局
关节活动度与患者报告结局：rTSA术后，患者的前屈（MD=54.58°）、外旋（MD=14.43°）、内旋（SMD=0.75）和外展（MD=51.1°）均得到显著改善。所有主要的PROMs评分也显著提高，包括美国肩肘外科医生评分（ASES，MD=38.74）、疼痛视觉模拟评分（VAS，MD=4.38）、Constant评分（MD=33.25）、简单肩关节测试（SST，MD=5.75）、加州大学洛杉矶分校肩关节评分（UCLA，MD=15.02）、肩关节疼痛与功能障碍指数（SPADI，MD=52.67）和主观肩关节价值评分（SSV，MD=54.58）。所有改善均超过了最小临床重要差异（MCID）。亚组分析（<60岁患者）结果一致。
并发症与翻修率：年轻患者（≤65岁）初次rTSA的总体并发症发生率为14.23%（<60岁亚组为16.7%）。总翻修率为2.92%（<60岁亚组为2.86%）。不稳和感染是翻修的主要原因，各占32.1%，其次是假体松动（10.7%）和假体分离（7.14%）。报告假体生存率的三项研究显示，5年生存率在85.8%至96%之间，一项研究报告10年生存率为85.8%。
年轻与老年患者rTSA结局的比较
七项研究比较了年轻与老年患者接受初次rTSA的结局。两组患者在术后前屈、外旋、内旋和外展活动度上无统计学差异。然而，在PROMs方面，年轻组患者的术后ASES评分（MD=-6.43）、VAS疼痛评分（MD=0.93）、Constant评分（MD=-4.98）、UCLA评分（MD=-2.07）和SPADI指数（MD=13.56）均差于老年组，仅SST评分在两组间无差异。在并发症发生率上，两组无显著差异，但年轻组的翻修风险显著更高（RR=2.21）。
讨论
本综述证实，对于≤65岁的年轻患者，初次rTSA能在疼痛缓解和功能恢复方面带来显著且可预测的改善，并具有可接受的早中期假体生存率。其改善的幅度在所有评估指标上均超过了MCID，表明年轻患者不仅能获得客观的功能恢复，也报告了显著的主观获益。尽管年轻患者与老年患者获得了相似的客观关节活动度，但前者的患者报告结局略差，且翻修风险更高。这种“期望差距”可能源于年轻患者更高的功能需求和术后期望。不穩和感染仍是年轻患者翻修的主要原因。5年及10年假体生存率数据与近期关节登记系统的报告一致，表明在该活跃人群中具有可接受的耐久性。
这些发现挑战了rTSA应仅用于老年低需求患者的传统观念，证明其能为年轻患者提供优异的疼痛缓解、活动度恢复和可靠的假体生存。然而，更高的翻修风险和略低的满意度强调了细致患者选择和术前沟通的重要性。外科医生应与患者充分讨论关于假体寿命（包括5年和10年生存率）及远期可能需翻修手术的现实预期。考虑到年轻患者可能比其假体寿命更长，在规划手术时应优先考虑生物学骨保留和假体模块化设计，在特定病例中，替代治疗方案（如肌腱转位、生物增强或解剖型肩关节置换）可能仍是更优选择。
结论
对于年轻成人，初次rTSA可带来显著的功能增益、疼痛缓解以及可接受的中期假体生存率，效果与老年患者相当。然而，年轻年龄仍与更高的翻修风险和略低的主观满意度相关，这可能反映了该群体独特的生物力学和期望相关的挑战。外科医生应个体化治疗，权衡rTSA的可预期获益与患者一生中可能需要的翻修手术风险。需要持续监测和更多报告长期结局的高质量研究，以优化对这一不断增长的年轻rTSA接受者群体的治疗。
