《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Impact of Osteoporosis on Postoperative Outcomes Following Rotator Cuff Repair
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为解决骨质疏松是否影响肩袖修复（RCR）术后的翻修、功能重建（rTSA）及病理性骨折等问题，本研究基于PearlDiver数据库开展大型回顾性分析。研究发现，骨质疏松患者术后2年内转为rTSA及肱骨病理性骨折风险显著增高，在骨质疏松患者中，开放手术较关节镜手术预后更差。研究结果强调了术前骨健康评估的重要性，可为手术决策和围术期管理提供依据，以优化患者结局。
随着全球人口老龄化加剧，骨质疏松（Osteoporosis）——一种以骨密度降低为特征的骨骼系统性疾病，正影响着越来越多中老年人的生活质量。特别是在老年人群中，肩袖撕裂作为一种常见的肩部疾患，往往需要通过肩袖修复手术（Rotator Cuff Repair, RCR）来恢复肩关节功能。然而，一个长期困扰骨科医生的核心问题是：对于那些本身就存在骨质疏松的患者，当他们接受肩袖修复手术后，骨骼的“脆弱”状态是否会成为手术成功的“阿喀琉斯之踵”？是会导致更高的再撕裂风险，还是更容易发生术后并发症，甚至需要接受更为复杂的二次翻修手术？尽管基础研究和部分小规模临床观察已提示骨质量对肌腱-骨愈合至关重要，但关于骨质疏松对RCR术后长期结果及医疗资源利用的广泛影响，仍缺乏大规模、高质量的临床证据。尤其是在两种主流手术方式——开放手术与关节镜手术之间，骨质疏松患者的最佳选择是什么，也尚未有定论。针对这些临床决策中的关键空白，本研究应运而生，旨在为临床实践提供基于真实世界大数据的证据。
为了系统评估骨质疏松对RCR术后结果的影响，研究人员开展了一项大规模的回顾性队列研究。研究核心是利用了PearlDiver Mariner170全国性保险理赔数据库，该数据库包含了约1.7亿患者的医疗和处方信息。研究者从中筛选出接受RCR手术的患者，并根据是否诊断有骨质疏松，将65,121名骨质疏松患者与超过100万名非骨质疏松患者进行基线数据对比。为了更公平地进行比较，研究团队采用了1:1的倾向性评分匹配（Propensity Score Matching）方法，控制了两组患者在年龄、性别和Elixhauser合并症指数（Elixhauser Comorbidity Index, ECI）方面的差异，最终构建了两个各包含65,118名患者的可比队列。研究主要关注术后2年内的关键结局指标，包括肩袖修复翻修术（Revision RCR）、转为反式全肩关节置换术（Reverse Total Shoulder Arthroplasty, rTSA）和肱骨病理性骨折（Pathological Humeral Fractures）。次要结局则聚焦于术后90天内的各类并发症及医疗资源利用情况，如伤口并发症、肩关节僵硬、血栓栓塞事件、感染、贫血、医疗就诊次数等。值得注意的是，研究不仅对比了全体骨质疏松与非骨质疏松患者的差异，还分别在开放RCR和关节镜RCR这两个亚组中进行了深入分析。此外，在骨质疏松患者群体内部，研究者进一步对比了接受开放手术与关节镜手术患者的预后差异。统计方面，为控制多重比较带来的假阳性风险，采用了严格的Bonferroni校正，将显著性水平设定为α=0.002。
研究结果部分通过详实的数据揭示了骨质疏松对RCR术后结局的具体影响。
人口学特征与匹配效果：匹配前，骨质疏松患者群体平均年龄更大（64.6岁 vs. 59.3岁）、女性比例显著更高（87.1% vs. 44.9%）、合并症负担也更重（ECI: 5.33 vs. 3.19）。经过倾向性评分匹配后，两组患者在年龄（均为66.4岁）、性别分布（均为87.1%女性）和ECI评分（均为5.33）上均无显著差异，确保了后续比较的可靠性。
主要2年术后结果：
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全体队列比较：术后2年，骨质疏松患者转为rTSA（1.12% vs. 0.91%）和发生肱骨病理性骨折（0.11% vs. 0.06%）的风险，均显著高于非骨质疏松患者。然而，两组在肩袖修复翻修术的发生率上并无显著差异（2.55% vs. 2.63%）。
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手术方式亚组分析：在开放RCR亚组中，骨质疏松患者发生rTSA和病理性骨折的风险同样更高。在关节镜RCR亚组中，骨质疏松患者的病理性骨折风险显著增高，但rTSA风险在设定α=0.002的严格标准下，其p值为0.01，未被认定为具有统计学显著性。两个亚组中，翻修RCR的风险均无组间差异。
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骨质疏松患者内不同术式比较：在骨质疏松患者群体内部，接受开放RCR的患者，其术后2年内发生翻修RCR、转为rTSA以及病理性骨折的风险，均显著高于接受关节镜RCR的患者。尤其是病理性骨折的风险，开放手术患者是关节镜手术患者的7.06倍（OR 7.06）。此外，研究还观察到，在研究期间（2011-2022年），开放RCR的比例呈明显下降趋势，而关节镜RCR的比例则持续上升。
90天术后并发症与医疗利用：在术后90天的短期观察窗内，骨质疏松患者经历了更高发生率的总体外科并发症、贫血、肩关节僵硬，并且有更多的医疗就诊次数。这表明，即使在围手术期早期，骨质疏松也可能带来更高的医疗负担。
研究的讨论与结论部分对上述发现进行了深入解读，并强调了其临床意义。本研究通过大型真实世界数据证实，骨质疏松是RCR术后不良结局的一个重要风险因素。骨质疏松患者不仅在未来2年内更可能需要从软组织修复“升级”为关节置换（rTSA），其发生脆性骨折（病理性肱骨骨折）的风险也更高，这与骨质疏松本身增加骨折易感性的病理生理基础一致。尽管翻修RCR率在组间无差异，但更高的rTSA转化率可能意味着，当骨质疏松患者的初次修复失败时，他们的骨骼条件可能已不适合再次进行软组织修复，从而不得不选择关节置换。
本研究一个极具临床指导价值的发现是，在已确诊骨质疏松的患者中，关节镜手术显示出优于开放手术的预后。开放手术可能需要分离三角肌，对骨骼施加更大的机械应力，这在骨质量较差的情况下可能不利于固定和愈合。而关节镜手术作为微创技术，能更好地保护周围软组织，可能对骨质疏松骨骼更为“友好”。这一发现为骨质疏松患者的术式选择提供了重要参考。
此外，研究结果再次将骨科医生的角色从单纯的“手术技师”扩展为“骨骼健康管理者”。即使在进行如肩袖修复这样的软组织手术时，骨科医生也应是评估和管理患者整体骨健康、预防骨折的第一道防线。研究者呼吁，对于接受RCR的老年及高危患者，术前进行骨健康评估是审慎的做法。这有助于在术前优化患者状况（如必要时进行抗骨质疏松药物治疗）、规划更合适的手术策略（如优先考虑关节镜入路或使用增强固定的技术），并制定个体化的术后康复方案，从而最终降低并发症风险，改善患者远期功能。
本研究也存在一些局限性，例如回顾性设计、依赖理赔编码诊断骨质疏松而无法获得骨密度具体数值、无法评估肌腱质量和具体修复技术等手术细节、以及无法捕捉未导致二次手术的临床或影像学修复失败。尽管如此，这项基于大规模人群的研究有力地揭示了骨质疏松与RCR术后特定不良结局之间的显著关联，为临床实践提供了有价值的证据，并指出了未来通过优化骨健康来改善肩袖手术效果的重要方向。该论文已发表在《JSES Reviews, Reports, and Techniques》期刊上。
