《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》：Economic burden of typhoid fever by antimicrobial resistance in India: a modelling study 2023
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为量化印度伤寒(typhoid fever)与抗菌素耐药性(AMR)带来的社会经济影响，支持全国伤寒结合疫苗(TCV)引入决策，本研究构建决策树模型，从社会与政府视角估算了2023年印度按年龄、邦/联邦属地及氟喹诺酮类耐药性(FQR)状态分层的伤寒经济负担。研究结果显示，2023年印度伤寒经济负担达1230亿印度卢比（15亿美元），其中FQR相关费用占87%，10岁以下儿童承担了超半数成本，约7万个家庭面临灾难性医疗支出。该研究为解决伤寒高负担、应对AMR及制定TCV国家免疫策略提供了关键的成本证据。
伤寒，一种由伤寒沙门菌引起的发热性疾病，长期以来是印度面临的重大公共卫生挑战。印度贡献了全球伤寒发病的相当大份额，而其高发病率与日益严重的抗菌素耐药性问题交织在一起，使得疾病管理变得更为棘手。抗菌药物本是治疗基石，但耐药性的出现，特别是对氟喹诺酮类药物(FQR)的高耐药率，导致了更多的住院、更长的病程、更高的并发症风险以及不断攀升的治疗成本。尽管印度国家免疫技术咨询组已于2022年推荐将伤寒结合疫苗纳入国家统一免疫计划，但该疫苗尚未正式实施。决策者们迫切需要关于全国伤寒疾病经济负担的详细、分层证据，以评估疫苗接种的成本效益、规划防控资源并制定应对抗菌素耐药性的策略。然而，此前印度的相关研究多为特定地点的疾病成本估算或疫苗成本效益分析，缺乏按邦、年龄和耐药性状态划分的全国性经济负担代表性数据。这一证据缺口，直接阻碍了国家层面在引入伤寒结合疫苗和控制抗菌素耐药性方面的科学决策。
为此，一组研究人员在《柳叶刀-区域健康（东南亚）》上发表了一项建模研究，旨在填补这一空白。他们致力于从社会和政府双重视角，全面评估2023年印度伤寒的经济负担，并深入剖析氟喹诺酮耐药性、患者年龄和地理区域在其中扮演的角色。
为了回答上述问题，研究者综合运用了多种关键方法。首先，他们开发了一个决策树模型，整合了伤寒从发病、就诊、住院、发生并发症到最终结局（生存/死亡）的完整治疗路径，并纳入了抗菌素耐药性状态的影响。模型参数主要基于印度伤寒监测网络2017-2020年最新的、具有全国代表性的伤寒发病率、医疗资源利用、住院率、并发症及病死率等流行病学数据，以及一项更新至2024年的关于印度伤寒沙门菌抗菌素耐药性的系统综述和荟萃分析数据。经济成本数据则来源于两项前瞻性疾病成本研究：一项针对住院患者的多中心研究，另一项是针对非住院患者的实验室确诊伤寒研究。此外，研究还采用了人力资本法和摩擦成本法两种方法来估算因过早死亡导致的生产力损失，并进行了广泛的概率敏感性分析以评估结果的不确定性。
研究结果
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总体经济负担：2023年，印度伤寒导致的直接和间接治疗成本估计为1230亿印度卢比（95% UI 767–2175亿；15亿美元），此外，因过早死亡造成的生产力损失为426亿印度卢比（157–1111亿；5.15亿美元）。从政府视角看，公共卫生系统承担了130亿印度卢比（66–270亿；1.57亿美元）的成本。
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氟喹诺酮耐药性的驱动作用：氟喹诺酮耐药性相关费用占据了总经济负担的87%，是主要的成本驱动因素。耐药感染患者的单位疾病成本也显著高于敏感感染者。
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年龄分布特征：经济负担高度集中于儿童群体。10岁以下儿童承担了超过一半的总成本，其中5-9岁年龄组的负担最高。
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费用承担与灾难性支出：家庭自付费用占据了总治疗费用的91%，而政府公共支出仅占9%。研究估计，全国有约7万个因伤寒住院的家庭面临灾难性医疗支出（即医疗支出超过家庭非食品支出的40%）。
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地域分布：经济负担呈现出明显的地理集中性。马哈拉施特拉邦、北方邦、安得拉邦（含特伦甘纳邦）、泰米尔纳德邦和西孟加拉邦这五个邦/地区，合计贡献了全国总经济负担的51%。
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住院与非住院患者比较：非住院患者数量是住院患者的5.5倍，其产生的经济负担是住院患者的4.4倍，表明门诊管理的伤寒病例在总体经济影响中占有重要比重。
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敏感性分析结果：当使用摩擦成本法替代人力资本法来评估过早死亡的生产力损失时，相关估值下降了99.8%，这凸显了方法论选择对这部分成本估算的巨大影响。
结论与讨论
本研究得出结论，伤寒与氟喹诺酮耐药性相结合，在印度造成了显著的经济负担，且该负担主要由家庭承担，对脆弱家庭构成了严重的财务风险。负担主要集中在10岁以下儿童和高发病率的邦，氟喹诺酮耐药性是关键的成本驱动因素。
该研究的意义是多方面的。首先，它首次提供了按邦、年龄和抗菌素耐药性状态分层的、全国代表性的印度伤寒经济负担估算，直接回应了国家决策者的证据需求。其次，它量化了抗菌素耐药性（特别是氟喹诺酮耐药性）的经济后果，明确显示耐药感染占据了国家成本的大部分，这为加强抗生素管理和其他抗菌素耐药性控制措施提供了经济论据。第三，研究识别了经济负担集中的关键人群（儿童）和地区（高负担邦），为伤寒结合疫苗的引入策略（如分阶段推广、年龄优先接种）和资源配置提供了精准的指导。尽管从政府财政支出角度看，伤寒治疗的直接公共成本占比不高，但从社会视角看，引入伤寒结合疫苗可大幅减少家庭自付费用、避免灾难性支出并降低生产力损失，具有显著的社会经济价值。最后，研究者也指出了本研究的若干局限性，包括流行病学数据与成本数据在时间、地点上的不完全同步，对政府成本的可能低估，非住院患者成本数据可能存在的城市偏倚，以及对过早死亡生产力损失估值的高度方法论依赖性等。
总之，这项研究强有力地表明，在印度，伤寒不仅是一个健康问题，更是一个严峻的经济和社会问题。实施伤寒结合疫苗免疫规划、加强抗菌素耐药性综合防控、并强化旨在保护家庭免于财务风险的健康融资政策，对于减轻伤寒的双重负担至关重要。鉴于印度在全球伤寒疾病负担中占有很大份额，其在伤寒预防和控制方面的有效策略，也将极大地支持区域和全球针对伤寒和抗菌素耐药性的倡议。
