《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Virologic, immunologic, and metabolic outcomes and mortality in people with HIV on bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide fumarate versus dolutegravir-based antiretroviral therapies: a retrospective multicenter cohort study in China
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本研究针对在中国大规模HIV初治患者中，比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦(B/F/TAF)与多替拉韦(DTG)为基础的治疗方案在长期真实世界结局上的比较数据稀缺的问题，开展了一项多中心回顾性队列研究。通过对19个中心13,895名患者的数据分析发现，B/F/TAF与DTG/3TC在病毒抑制上效果相当，但DTG/3TC组的CD4+ T细胞恢复更慢，且全因死亡率及非AIDS相关死亡率更高。DTG+TDF+3TC则显示出更好的代谢指标控制和更低的体重增加。研究强调了在起始ART方案选择时需综合考虑病毒学效力、免疫恢复、代谢变化及长期风险，为临床决策提供了重要证据。
随着高效抗逆转录病毒治疗（ART）的普及，艾滋病（HIV）感染已从致命性疾病转变为一种可管理的慢性病。在治疗方案的选择中，整合酶链转移抑制剂（INSTIs）因其强大的疗效、良好的安全性和高耐药屏障，已成为许多高收入国家的首选。其中，多替拉韦（DTG）和比克替拉韦（BIC）是两种常用的INSTI核心药物，常与其他核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）组成方案。然而，不同方案在真实世界中的长期表现，尤其是在病毒学抑制、免疫恢复、代谢影响以及最为关键的生存结局上，孰优孰劣，缺乏来自大规模、长期随访的真实世界数据。这个问题在中国这样幅员辽阔、医疗资源不均衡的发展中国家尤为重要。因此，研究人员利用覆盖中国19个省份及城市的临床数据，进行了一次深入的“大考”，旨在为临床医生和患者提供更清晰的用药地图。
为了系统回答上述问题，研究者主要采用了以下关键技术方法：首先，利用中国国家免费艾滋病抗病毒治疗项目（NFATP）数据库，纳入了2020年至2023年间在19个中心新开始ART的HIV初治患者数据，构建了一个包含13,895名个体的大型回顾性多中心队列。其次，采用调整了关键人口学和临床变量的泊松回归模型，来估计不同治疗方案组间病毒学抑制（HIV RNA <50 copies/mL）、全因死亡率、艾滋病相关死亡率及非艾滋病相关死亡率的调整后发病率比率（aIRR）。第三，运用带有交互项和时间节点限制性立方样条的线性混合模型，评估了治疗组间在CD4+T细胞计数、CD4/CD8比值、体重、血糖、甘油三酯和总胆固醇等关键结局指标上的差异轨迹。此外，研究还进行了倾向性评分匹配和时间分层敏感性分析，以增强结果的稳健性。
基线特征
研究共纳入13,895名个体，中位年龄38岁，男性占86.6%。其中，开始B/F/TAF方案的有7992人（57.5%），DTG+TDF+3TC方案有2924人（21.0%），DTG/3TC方案有2979人（21.4%）。基线特征在不同治疗组间存在显著差异，例如DTG+TDF+3TC组WHO分期4期和基线HIV病毒载量>100,000 copies/mL的患者比例更高。
病毒学抑制
研究发现，三种方案的病毒学抑制效果整体相近。在调整基线因素后，与B/F/TAF组相比，DTG+TDF+3TC组实现病毒学抑制的发病率高出8%（aIRR 1.08, 95% CI 1.00–1.17），而DTG/3TC组则与B/F/TAF组无显著差异。
免疫学结局
通过线性混合模型分析发现，与B/F/TAF组相比，DTG/3TC组在治疗第一年和第2-4年间，CD4+T细胞计数的增加显著更少，CD4/CD8比值的升高也显著更慢。而B/F/TAF与DTG+TDF+3TC组之间的免疫学恢复则未观察到显著差异。
代谢结局
代谢指标的分析显示，与B/F/TAF组相比，DTG+TDF+3TC组的甘油三酯和总胆固醇水平升高幅度更小，体重增加也更少。DTG/3TC组则仅在治疗第一年的甘油三酯增加较少，以及在第2-4年的总胆固醇增加较少方面与B/F/TAF有差异，但其在第2-4年的体重增加却显著高于B/F/TAF组。各组间的血糖变化均无显著差异。
死亡率
在平均1.9年的随访中，共有362人死亡。调整基线因素后，与B/F/TAF组相比，DTG/3TC组的全因死亡率高出37%（aIRR 1.37, 1.06–1.77），这主要由高出53%的非AIDS相关死亡率（aIRR 1.53, 1.15–2.03）驱动。而DTG+TDF+3TC组的全因死亡率与B/F/TAF组无统计学显著差异。各组间的AIDS相关死亡率无显著差异。
敏感性分析
敏感性分析进一步揭示，对于基线体重>77 kg的个体，治疗一年后体重每增加10%，与全因死亡风险增加23%和非AIDS相关死亡风险增加38%相关。此外，基线血糖较低者的血糖升高，以及基线总胆固醇较高者的胆固醇升高，也与死亡风险增加相关。在DTG/3TC与B/F/TAF的倾向性评分匹配分析中，全因死亡率的关联估计值有所减弱且失去统计学显著性，提示可能存在未测量的混杂因素，需要谨慎解读。
本研究综合比较了B/F/TAF与两种DTG为基础方案在中国HIV初治患者中的真实世界表现。核心结论在于揭示了不同方案的“权衡”特征：B/F/TAF在病毒抑制方面表现与DTG/3TC相当，但在免疫恢复和长期生存数据上可能优于DTG/3TC；然而，其在体重和血脂控制上不如DTG+TDF+3TC。DTG+TDF+3TC方案则显示出在病毒抑制、代谢控制方面的优势，其免疫恢复与B/F/TAF相当，且未观察到显著的死亡率增加。DTG/3TC方案虽能有效抑制病毒，但与较弱的免疫恢复和较高的全因及非AIDS相关死亡率风险相关，尤其是在长期随访中。
重要意义在于，这项研究填补了B/F/TAF与DTG方案在中国大规模、长期真实世界结局比较的空白。它挑战了“病毒抑制即成功”的单一目标，强调了在选择初始ART方案时，必须采取个体化、综合性的策略，不仅要关注病毒学效力，还需审慎权衡免疫恢复能力、潜在的长期代谢影响以及死亡率风险。研究特别指出，对于基线体重较高的患者，ART启动后的体重增加值得高度警惕。尽管受限于观察性研究设计，可能存在残留混杂，但这项来自中国多中心的大样本研究为优化艾滋病长期管理策略提供了关键的现实世界证据，其成果发表在专注于西太平洋地区的权威期刊《The Lancet Regional Health - Western Pacific》上，具有重要的区域和全球参考价值。
