《JOURNAL OF CLINICAL PERIODONTOLOGY》：The Effect of Tobacco Smoking on Tooth Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis
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这是一篇关于烟草吸烟与牙齿缺失因果关系的系统性综述。研究汇总了截至2025年5月的队列和病例对照研究证据。荟萃分析显示，与不吸烟者相比，当前吸烟者牙齿缺失风险高出41%（风险比RR 1.41），既往吸烟者风险也增加21%（RR 1.21）。该研究强调了通过戒烟以改善口腔健康的紧迫性，并为针对不同吸烟频率、强度的公共卫生干预提供了证据支持。
摘要
牙齿缺失是影响全球数亿人口的一种累积性和进展性的口腔疾病，它不仅限制了咀嚼功能，增加营养不良风险，还阻碍了社会交往，与心理健康状况不佳相关，并因高昂的修复费用带来经济负担。与此同时，烟草使用——特别是吸烟——仍然是全球最重大的公共卫生挑战之一。虽然吸烟导致牙周炎（Periodontitis）的关联已得到充分证实，但其与最终结局牙齿缺失的因果关系、剂量-反应关系以及社会经济地位（SES）在其中扮演的角色，仍存在证据缺口。本研究旨在通过系统性回顾和荟萃分析，考察烟草吸烟对牙齿缺失的因果效应，并分析不同吸烟频率、强度、终身暴露量及社会经济地位对这一关系的影响。
引言
牙齿缺失是一个严重的口腔健康结局，2021年全球疾病负担（GBD）研究估计，全球有3.53亿人患有完全无牙（Edentulism）。烟草吸烟则是导致死亡和伤残调整生命年（DALYs）的重要风险因素。尽管吸烟与牙周炎之间的关联明确，但吸烟行为持续且未得到及时治疗时，牙周炎会进一步发展，最终导致牙齿缺失。因此，吸烟是牙齿缺失的一个可改变的行为风险因素。然而，现有证据在三个方面存在重要空白：需要基于因果推断设计（如队列和病例对照研究）来探究吸烟对牙齿缺失的因果效应，而非可能受反向因果关系（Reverse causation）影响的横断面研究；缺乏通过荟萃分析综合的吸烟与牙齿缺失之间的剂量-反应关系证据；以及关于社会经济地位是否会改变吸烟对牙齿缺失影响的相关证据不足。本综述致力于填补这些空白。
方法
本综述遵循了系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）及流行病学观察性研究荟萃分析（MOOSE）指南。研究方案已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册。我们检索了Embase、Ovid MEDLINE和Web of Science数据库，时间截至2025年5月8日。纳入标准包括以烟草吸烟为暴露因素、牙齿缺失为结局的观察性研究（队列研究和病例对照研究），排除了横断面研究、随机对照试验、无对照组的试验等。使用Covidence软件进行研究的筛选与选择，由两位评审员独立完成，分歧通过讨论或咨询第三位评审员解决。数据通过定制的表格提取。使用非随机暴露研究偏倚风险评估工具（ROBINS-E）评估纳入研究的偏倚风险，并基于有向无环图确定了年龄、性别和社会经济地位（至少包括收入、教育、就业和居住偏远程度中的一项）为最小混杂因素集。对于参与者、干预和结局足够相似的研究，我们进行了随机效应模型的荟萃分析。具体分析了：1）当前吸烟者、既往吸烟者与从不/非吸烟者相比，牙齿缺失的风险；2）吸烟频率和强度（如每日吸烟量、吸烟年限）对牙齿缺失的影响。合并效应量以风险比（RR）及其95%置信区间（95% CI）呈现。当研究仅报告比值比（OR）或风险比（HR）时，使用平方根转换将其转换为RR。通过限制性最大似然法估计研究间异质性，用I2统计量进行评估。此外，还计算了人群归因分数，并使用E值评估了未测量混杂可能对结果造成的影响。所有统计分析均在Stata 17中完成。
结果
搜索与纳入研究特征
通过数据库检索共识别出3265篇文献。经过全文筛选，最终有30项研究被纳入本系统综述。这些研究发表于1989年至2024年之间，包括3项病例对照研究和27项队列研究。合并样本量达193,150人，研究平均规模为16,051人，随访时间从2年到26年不等，平均10年。受试者年龄范围为14-93岁，多数研究在成年人群中进行。在纳入的研究中，有26项来自高收入国家（如瑞典、美国、日本等），4项来自中低收入国家（巴西、中国、巴基斯坦）。大多数研究考察了当前吸烟对牙齿缺失（n=25）或无牙症（Edentulism, n=6）的影响，部分研究也评估了既往吸烟的影响。在30项研究中，有15项调整了前述的最小混杂因素集，6项报告了不同吸烟频率的效应，3项报告了不同吸烟年限的效应。
吸烟状态与牙齿缺失风险
荟萃分析结果显示，基于五项研究的数据，当前吸烟者牙齿缺失的风险是从不/非吸烟者的1.41倍（RR 1.41, 95% CI: 1.24-1.60）。同时，基于两项研究的数据，既往吸烟也会增加牙齿缺失的风险（RR 1.21, 95% CI: 1.07-1.37）。这表明，无论是正在吸烟还是已经戒烟，个体面临牙齿缺失的风险都高于从不吸烟者。
吸烟剂量与牙齿缺失风险
针对吸烟强度的亚组分析揭示了一种剂量-反应关系。与从不吸烟者相比，轻度吸烟者（每日≤15或20支）牙齿缺失的风险显著增加（RR 1.74, 95% CI: 1.51-2.01），而重度吸烟者（每日>20支）的风险则更高（RR 2.47, 95% CI: 2.11-2.89）。在吸烟年限方面，与吸烟年限较短（≤20年）的既往吸烟者相比，吸烟年限较长（>20年）的既往吸烟者似乎面临更高的牙齿缺失风险，尽管这种关联在某些模型中未达到统计学显著性。这些发现表明，吸烟越多、时间越长，对牙齿健康造成的危害就越大。
其他分析与证据质量
令人注意的是，在纳入的研究中，没有一项专门检验吸烟对牙齿缺失的影响是否因社会经济地位的不同而存在差异。因此，本研究无法就社会经济地位在吸烟与牙齿缺失关系中的调节作用得出结论。对研究证据质量的评估显示，支持当前吸烟与牙齿缺失关联的证据质量为中等，而支持既往吸烟关联的证据质量为低。敏感性分析和E值计算表明，研究结果对模型选择和潜在的未测量混杂因素具有一定的稳健性。
结论
本系统性综述证实了烟草吸烟是牙齿缺失的一个显著且独立的危险因素。与不吸烟者相比，当前吸烟者牙齿缺失的风险增加41%，即使已经戒烟，风险仍会持续存在。研究还发现了明确的剂量-反应关系，即吸烟强度和持续时间与牙齿缺失风险呈正相关。这些发现凸显了戒烟对于维护口腔健康和预防牙齿缺失的极端重要性与紧迫性。未来的研究应致力于探索社会经济地位如何调节吸烟对牙齿缺失的影响，并制定针对不同吸烟强度人群的有效戒烟和口腔保健策略，以在全球范围内减少由吸烟导致的可避免的牙齿缺失负担。
