《PSYCHO-ONCOLOGY》：Creative Arts Therapy for Anxiety, Depression, and Quality of Life in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
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这篇综述基于67项随机对照试验（RCTs, n=6259），探讨了创造性艺术疗法（CATs，以音乐疗法为主）对癌症患者焦虑、抑郁及生活质量的疗效。荟萃分析显示，CATs在不同时间点对三项结局均显示出显著改善作用，标准化均数差（SMD）的95%置信区间（95% CI）均不跨零，支持其积极效益。但GRADE证据等级评估显示证据质量“低至极低”。本文为整合CATs入癌症支持治疗提供了循证依据，并指出了未来需更高质量研究的方向。
1 引言
癌症不仅是对患者身体的严峻考验，也是一项沉重的心理负担。面对这种危及生命的疾病，许多患者会出现心理困扰症状，据报道，焦虑和抑郁的患病率超过20%。这些心理障碍尤其令人担忧，因为它们可能降低患者对治疗的依从性，甚至增加死亡风险。因此，改善癌症患者的心理状态可能对预后产生有意义的影响。而创造性艺术疗法（Creative Arts Therapies, CATs）为实现这一目标提供了一个有前景的干预手段。
创造性艺术，包括舞蹈-运动、戏剧、电影、音乐和艺术，通常是为了个人表达和享受而进行的。但其心理益处早已被证实：参与创造性艺术已被报道可以改善幸福感、提高生活满意度并减轻压力。鉴于这些益处，人们自然对将创造性艺术用作治疗干预产生了极大的兴趣。美国心理学会（APA）将CATs定义为“利用艺术活动或媒介（如音乐、诗歌、舞蹈和戏剧）来促进沟通和情感表达、增强自我意识，并促进健康和改变的干预措施”。CATs已在多种患者群体中使用，并取得了良好效果：之前的荟萃分析发现CATs能显著改善抑郁症、创伤后应激障碍和认知能力下降患者的心理结局。
在过去15年中，针对CATs在癌症患者中的应用已进行了大量研究，促成了多篇系统综述和荟萃分析的发表。虽然这些证据综合普遍表明CATs有益，但不同研究的结果常常相互矛盾。此外，各综述在所纳入的研究设计类型、评估的结局指标上存在显著的异质性，且大多数未探讨临床上相关的亚组效应（例如，治疗频率、CAT类型、实施场景、地区），这限制了我们得出何种类型的CATs对何种患者、在何种结局和场景中最为有效的结论。因此，显然需要一篇新的文献荟萃分析综合报告，尤其应聚焦于随机对照试验，并探索CATs在治疗频率、类型、场景和地区方面的不同有效性。本研究旨在填补这一空白。我们基于现有文献假设，CATs在减轻焦虑、抑郁和改善生活质量方面将是有效的。
2 方法
本系统综述与荟萃分析遵循系统综述和荟萃分析报告规范（PRISMA）进行报告，并在PROSPERO平台注册（CRD420251087592）。作为对二次汇总数据的分析，本研究不需要伦理批准。
2.1 研究目的
本研究的主要目的是评估CATs在改善癌症患者焦虑、抑郁和生活质量方面的疗效。次要目的是探讨以下特征是否存在亚组效应：治疗频率（单次 vs. 多次）、干预类型（艺术疗法 vs. 音乐疗法 vs. 其他类型的CAT）、治疗场景（住院 vs. 门诊）和地区（大洲）。
2.2 纳入标准
符合以下标准的研究有资格纳入本综述：（1）随机对照试验；（2）探索任何类型的CAT干预（即音乐、视觉艺术、舞蹈/运动、写作）；（3）在目前诊断为癌症的成年受试者（即18岁或以上）中进行；（4）测量了焦虑、抑郁和生活质量中的一个或多个；（5）发表在同行评议期刊上。排除标准包括：以摘要或会议论文集形式发表、是二次分析、纳入癌症缓解期患者，或非英文发表的研究。
2.3 文献检索策略
我们检索了MEDLINE、Embase和PsycInfo数据库，从建库至2025年2月，以查找符合条件的文章。我们结合了医学主题词（MeSH）和关键词，使用布尔运算符AND/OR进行组合。详细的检索策略可在支持信息S1：附录A1中找到。
2.4 研究筛选与数据提取
四名评审员使用Covidence在线平台，独立且重复地进行标题和摘要筛选，随后进行全文审查。任何分歧通过讨论解决直至达成共识，必要时由资深作者裁定。类似地，三名评审员使用基于Microsoft Excel开发的自定义数据提取表，独立且重复地进行数据提取。提取的数据包括研究特征、患者人口统计学、疾病特征、干预特征以及所有可用时间点的相关结局数据。
2.5 结局指标
本综述关注的主要结局是焦虑、抑郁和生活质量。我们根据相关文献对这三个概念进行了明确定义。
2.6 偏倚风险评估与证据等级
我们使用Cochrane随机对照试验偏倚风险评估工具2.0评估纳入研究的偏倚风险，该工具包含五个领域。两名评审员独立且重复地评估每项研究的偏倚风险，分歧由第三位评审员解决。对于每个结局，资深作者使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）框架评估证据的确定性。我们将偏倚风险和GRADE评估结果在表格中报告。
2.7 统计分析
为实现主要目的，我们对每个关注的结局进行了成对的、采用DerSimonian和Laird随机效应模型的荟萃分析，计算标准化均数差（SMD）。由于每项研究在可变的时间点报告数据，我们根据纳入研究中最常报告的随访时间，将每个结局的分析按时间点间隔进行分层。这产生了以下时间点：即时（干预后0-6天）、干预后1-3周、4-6周、2-3个月和4-6个月。对于包含两个以上实验组（即CATs）的随机试验，我们将每个实验组与对照组的成对比较作为单独的研究纳入分析。我们通过I2统计量评估每个荟萃分析内的统计学异质性，认为I2大于40%代表显著的异质性。最后，如果荟萃分析中包含超过10项研究，我们通过目视检查漏斗图来评估发表偏倚风险。每次分析的汇总SMD及其95%置信区间在森林图和表格中报告。
为实现次要目的，我们基于以下基线特征对每个结局（和时间点）进行了四项探索性亚组荟萃分析：干预类型、治疗频率、场景和地区。由于计划在多个结局、亚组和时间点进行大量亚组比较，我们认为使用p值进行正式假设检验会显著增加错误发现的风险并降低可解释性。因此，我们侧重于估计而非显著性检验，当效应大小估计值的置信区间不跨越零时，则认为该亚组显示出益处的证据。
2.8 定性分析
对于因缺乏必要统计数据而无法纳入荟萃分析的研究，我们对其结果进行了定性分析，以确定在三个关注的结局中是否观察到CATs带来的显著改善。我们将每个结果分为三类：CATs带来显著的积极益处（绿色标签）、CATs无显著效果（灰色标签）或CATs带来显著的负面影响（红色标签）。结果以叙述方式总结并在表格中报告。
3 结果
3.1 文献检索
我们通过数据库检索确定了1168项研究。在去除重复项并进行标题和摘要筛选后，有166项研究进入全文审查。完成全文审查后，我们共纳入了67项研究进入系统综述。完整的文献检索细节见。
3.2 研究特征
这67项随机试验发表于2003年至2024年之间，共包括6259名癌症患者。大多数是简单的双臂平行随机试验（n=56），部分为三臂设计（n=10），一项为四臂设计。在美国进行的研究占相当比例（n=20），其次是土耳其（n=10）和中国（n=10）。研究最常招募乳腺癌患者（n=25）或包含所有类型的癌症患者（n=18）。最常见的CAT研究类型是音乐疗法（即音乐聆听或音乐创作干预；n=54）。大多数干预措施为多次治疗（n=40）并在住院环境中进行（n=49）。在几乎每一项研究中，对照组仅为标准护理（n=62）。随访持续时间从干预后立即到干预后12个月不等。详细的研究特征见表1。
3.3 主要结局的荟萃分析结果
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焦虑：荟萃分析表明，CATs在干预后小于7天（SMD = -0.62 [95% CI -1.01, -0.24]）、4-6周（-1.21 [-2.08, -0.34]）和2-3个月（-1.19 [-2.14, -0.24]）对焦虑有显著的积极效果。
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抑郁：荟萃分析表明，CATs在干预后1-3周（SMD = -0.44 [-0.87, -0.00]）和4-6周（-1.14 [-1.76, -0.52]）对抑郁有显著的积极效果。
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生活质量：荟萃分析表明，CATs在干预后1-3周（SMD = 0.65 [0.05, 1.25]）、4-6周（1.17 [0.02, 2.32]）、2-3个月（1.42 [0.55, 2.29]）和4-6个月（0.42 [0.04, 0.80]）对生活质量有显著的积极效果。
定性分析的结果与这些发现相互印证。
3.4 亚组分析结果
亚组分析显示，不同干预类型、治疗频率、场景和地区之间，CATs的效果存在一定差异，但并未改变主要结论。例如，音乐疗法是研究最多的类型，显示出积极效果；多疗程干预似乎比单次干预效果更持久；住院和门诊环境下的干预均有效；不同地区的研究也普遍显示出积极效果。详细的亚组分析结果以叙述和森林图形式呈现。
3.5 偏倚风险与证据等级
使用Cochrane RoB 2工具进行的偏倚风险评估显示，纳入研究在多个领域存在偏倚风险，尤其是在结局测量和选择性报告结果方面。使用GRADE框架对证据确定性的评估显示，对于所有主要结局（焦虑、抑郁、生活质量），证据的确定性等级为“低”至“极低”。这主要是由于研究的局限性（偏倚风险）、结果的不一致性（异质性）和不精确性（宽置信区间）所致。
4 结论
本系统综述与荟萃分析表明，创造性艺术疗法（CATs）可以改善癌症患者的焦虑、抑郁和生活质量。研究结果在不同随访时间点均显示出统计学上的显著改善。然而，必须谨慎解释这些发现，因为GRADE评估显示支持这些结论的证据确定性“低至极低”。未来需要更多方法学严谨、样本量更大、随访时间更长的随机对照试验，以提供更高质量的证据，并进一步明确哪种类型的CATs、在何种频率和场景下，对哪些特定的癌症患者亚群最为有效。尽管如此，本研究为将CATs作为癌症患者综合支持治疗的一部分提供了当前的循证依据。
