编辑推荐：
推荐
转移性脊柱肿瘤（MST）治疗决策复杂，需在缓解症状与降低治疗风险间权衡。本研究系统梳理了针对MST的三种主要整块切除技术（椎体切除术、半椎体切除术、椎体次全切除术），探讨了其适应症、手术策略与局限，强调了多学科评估、精确术前计划与患者选择对优化管理至关重要，为临床医生实施积极手术治疗提供了循证指导。
在癌症治疗日益进步的今天，许多患者面临着一个新的挑战：癌细胞扩散到脊柱，即转移性脊柱肿瘤（Metastatic Spinal Tumors, MST）。这不仅带来剧烈的疼痛，还可能导致脊髓受压、神经功能缺损甚至瘫痪，严重影响患者的生活质量。面对这类疾病，医生的决策常如履薄冰：手术能带来多大获益？是选择激进地完整切除肿瘤，还是采取更保守的减压和稳定措施？长久以来，对于MST的手术治疗边界和目标，医学界一直在不断探索和重新定义。
早期，外科手术的作用有限，单纯的椎板切除术（laminectomy）不仅效果不佳，还可能带来新的脊柱不稳定。随后，以Patchell等人2005年的研究为代表，人们认识到手术减压结合稳定术，再辅以传统外放射治疗，能获得优于单纯放疗的效果。这推动了更积极的手术策略的应用。而现代脊柱立体定向放射外科（spine stereotactic radiosurgery, sSRS）的出现，因其精准和高控制率，再次改变了游戏规则。这使得手术的目标从“大范围切除”转向“分离手术”（separation surgery），即创造安全边界以便进行有效的术后sSRS。然而，在某些特定情况下，如孤立性脊柱转移（isolated single spinal metastasis, SSM）或严重的脊柱后凸畸形，是否应该进行更激进的、旨在完整切除肿瘤的“整块切除”（en bloc excision）手术，仍是临床上的核心争议点。
针对这一临床困境，由Stéphane Fuentes等人领衔的研究团队在《Neurochirurgie》杂志上发表综述，系统性地回顾和阐述了针对MST的积极手术策略。他们聚焦于三种主要的整块切除技术：椎体切除术（vertebrectomy）、半椎体切除术（hemivertebrectomy）和椎体次全切除术（corpectomy），深入探讨了各自的手术指征、技术要点、风险与获益，旨在为临床医生在面对复杂MST病例时，提供基于现有证据的决策框架。
为开展这项系统性综述，研究人员没有进行新的临床试验，而是基于广泛的文献回顾和分析。他们整合了历史上的关键研究和近年来的最新证据，梳理了手术技术的演变历程，从早期的椎板切除术到现代的整块切除和微创技术。综述详细描述了基于WBB（Weinstein, Boriani, Biagnini）分期系统的手术规划策略，以及不同整块切除技术（椎体切除术、半椎体切除术、椎体次全切除术）的具体操作步骤、适应症（如肿瘤位置、范围）和针对不同脊柱节段（胸椎、胸腰段、腰椎）的手术入路选择（如经胸入路、腹膜后入路）。文中还引用了多个临床研究队列的数据，用以支持关于患者选择、预后因素（如卡氏功能状态评分/Karnofsky performance status、原发肿瘤类型）以及手术并发症的讨论。
手术分期与切除边缘
研究首先介绍了用于指导手术规划的WBB系统，该系统在横断面上将椎骨划分为12个放射状区域，并结合5个同心层来描述肿瘤范围。基于此，可以规划四种不同的切除边缘：病灶内切除（intralesional）、边缘性切除（marginal）、广泛性切除（wide）和根治性切除（radical）。对于MST，主要目标是实现边缘性或广泛性整块切除。
整块切除的类型与程度
研究详细阐述了三种主要的整块切除技术：
- 1.
椎体切除术：适用于肿瘤位于中央（WBB 4-8或5-9区）且至少一个椎弓根未受累的情况。目标是整体切除椎体。手术可一期或二期完成，胸椎病变（T1-L1）常一期完成，而腰椎病变（L1-L5）为降低神经损伤风险，多需两期手术：先经后路进行椎体松动，再经前路取出肿瘤。术前栓塞可减少肿瘤血供。
- 2.
半椎体切除术：适用于肿瘤偏心性生长，累及部分椎体、椎弓根或横突（WBB 3-5或8-10区）。此术式可保留未受累结构，相比全椎体切除术可能降低并发症发生率。手术同样涉及后路结构切除、神经根结扎、节段动脉夹闭及前路分离。
- 3.
椎体次全切除术：可通过前路、后路或联合入路进行，旨在切除肿瘤并重建前柱稳定性。根据肿瘤节段（T3-T10， T11-L2， L2-L5）选择具体入路（如开胸术、腹膜后胸膜外腰切口、经典腰切口）。可单独进行或与后路经皮骨结合术联合，实现环形稳定。
积极手术的适应症
决定是否采用积极手术需进行多学科讨论，并综合权衡局部控制与围手术期风险。关键考量因素包括：
- •
预期寿命：传统上，较长的预期生存期（如>3-6个月）是手术前提，但单纯依赖预后评分系统已过时。
- •
疾病负荷：孤立性脊柱转移（SSM）曾被认为是积极手术的潜在指征，以期获得更好预后。但近期研究（如Kim等）发现，SSM患者与伴有其他转移的MST患者中位总生存期（15.7个月 vs. 10.2个月）无统计学差异。因此，即使对于SSM，选择积极手术也需谨慎。
- •
功能状态与症状：患者的一般健康状况、功能状态（如术前卡氏评分、术后行走能力）和症状（如无法控制的疼痛、神经功能缺损）比以往认为的更为重要。
- •
机械性不稳定：由脊柱不稳定评估量表（Spinal Instability Neoplastic Score, SINS）评估的机械性不稳定是稳定手术的独立指征。对于由病理性塌陷、既往未融合的椎板切除术或内固定失败导致的严重后凸畸形，可能需要矫正性三柱截骨术或翻修性椎体次全切除术。
- •
肿瘤生物学：原发肿瘤类型（如肾癌、甲状腺癌、乳腺癌）及其对系统治疗的反应是重要参考。对于原发癌控制良好、无弥散性转移、可实现足够切除边界且患者心肺功能可耐受者，可考虑完全切除。
研究局限与挑战
整块椎体切除术技术难度高、耗时长、失血多，患者面临感染（风险约30%）、内固定失败（风险约10%）、损伤邻近脏器及高翻修率（风险约45%）等显著风险。椎体次全切除术也可能导致贫血、肺部并发症、神经功能恶化等。尽管经过选择的患者长期结局良好，但内固定失败是常见的远期并发症。因此，精细的患者选择、术前栓塞、血管外科支持以及经验丰富的手术团队对于优化管理至关重要。
结论与展望
本研究系统综述了针对转移性脊柱肿瘤的三种积极整块切除手术技术。结论指出，尽管手术目标已从广泛切除演变为为立体定向放射外科创造条件的分离手术，但在特定患者中，整块切除技术仍具价值。手术决策必须基于细致的多学科评估，综合考虑预期寿命、功能状态、肿瘤生物学、机械不稳定性和患者症状，而非仅凭生存预测。对于孤立性脊柱转移瘤，近期证据表明其生存优势可能不如以往认为的明显，因此采取积极手术需格外审慎。未来的研究需要更大规模的队列来深入分析不同肿瘤类型的特异性预后因素。当前，MST的复杂手术决策已从过去依赖生存期预测，转变为更精细地结合肿瘤预后评估工具和机械不稳定性正式评估，从而在肿瘤学目标（生存/局部控制）和机械性目标（疼痛/不稳定/畸形）之间做出清晰区分。成功实施这些高难度手术，离不开包括术前栓塞、多学科协作在内的一系列“技巧与窍门”，其最终目标是改善患者生活质量，而非追求根治。
