综述：白内障术后双眼复视发生率的系统评价与荟萃分析

《Ophthalmology》：Incidence of Postoperative Diplopia After Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis

本文对白内障术后双眼复视的文献进行了系统性回顾与荟萃分析，结果显示整体发生率约0.9%（95%CI=0.4-1.9%），并按麻醉方式（表面麻醉、球周麻醉、球后麻醉）进行了分层。该研究可为医生在术前评估手术风险（特别是存在术前隐斜视风险的患者）时提供循证参考，并探讨了不同麻醉方式与术后复视发生概率的关系。证据质量评级为“很低”，但结果对临床决策仍有重要参考价值。

　　

白内障手术是现代眼科中最常进行的手术之一，但术后复视作为一种罕见的并发症，依然会严重影响患者术后视觉质量与生活质量。这篇系统评价与荟萃分析旨在明确白内障术后双眼复视的总体发生率，并根据术前麻醉给药途径进行分层分析，以期为临床医生提供量化风险信息，从而更好地与患者沟通。

引言

白内障手术是当代眼科最常见的外科手术。由于手术量巨大，即使是罕见的不良事件，在术后随访中也可能出现。术后复视是一种罕见的白内障手术并发症，既往报道的发生率约为3%。其最常见的病因是预先存在的、先前被代偿的斜视失代偿，推测是由于双眼视觉输入改变所致。固定切换性复视也可能发生在单眼或高度不对称的白内障病例中，此前大脑会抑制模糊图像，从而破坏双眼融合。此外，术中因素也可能导致双眼复视。球后麻醉导致的眼外肌直接损伤或球后血肿可能引起限制性斜视。其他较少见的原因包括麻醉性肌毒性和使用直肌牵拉缝线。值得注意的是，近年来随着表面麻醉在白内障手术中的应用日益广泛，术后复视的发生率可能被高估。

随着手术技术的进步，如缝线的减少和术后屈光结果的改善，术后复视的发生率也随之降低。然而，这种并发症仍然存在，需要在术前进行仔细的咨询，特别是对于高危患者。迄今为止，尚无量化综述能总结白内障术后双眼复视发生率的文献汇总估计，也未阐明麻醉给药途径是否会影响此结果的风险。

方法

本综述在PROSPERO前瞻性注册，遵循《赫尔辛基宣言》原则，并严格遵循PRISMA指南。在2024年11月24日和2026年1月20日更新时，检索了MEDLINE、EMBASE和Cochrane CENTRAL数据库。研究者纳入了评估白内障术后双眼复视发生率作为主要结果，并报告所用麻醉途径的研究。观察性研究、随机对照试验和病例系列（>10例）均被纳入。灰色文献和非英文文章被排除。由成对的独立审稿人完成文章筛选、数据提取，并使用ROBINS-I、RoB-2和JBI工具进行偏倚风险评估。证据确定性通过GRADE方法进行评级。采用随机效应荟萃分析来估计总体发生率以及按麻醉途径分层的术后双眼复视比较比值比。

结果

文献检索确定了2884项研究，经过筛选，最终有22项研究被纳入分析。其中8项为观察性研究，3项为随机试验，12项为病例系列研究。

总体发生率

21项研究（总计88,470例白内障手术，408例双眼复视事件）报告了白内障术后双眼复视的发生率。汇总的总体发生率为0.9% (95%CI=0.4-1.9%, I²=97.7%)。

按麻醉方式分层

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  球周麻醉：14项研究（25,543例手术，172例复视事件）报告了术后复视发生率。汇总发生率为1.2% (95%CI=0.5-3.0%, I²=96.5%)。
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  球后麻醉：5项研究（45,158例手术，76例复视事件）报告了术后复视发生率。汇总发生率为0.2% (95%CI=0.1-0.4%, I²=80.6%)。
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  表面麻醉：3项研究（6,023例手术，17例复视事件）报告了术后复视发生率。汇总发生率为0.01% (95%CI=0.0-15.33%, I²=0.0%)。
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  不同麻醉方式比较：两项研究（总计20,975例手术，40例复视事件）对术后复视发生率按球后麻醉与表面麻醉进行了比较。汇总分析显示，与球后麻醉相比，表面麻醉与术后复视的比值显著降低（OR=0.25, 95%CI 0.12-0.51, p<0.001）。

所纳入研究的证据确定性在所有发生率分析中被评为“非常低”，在比较分析中被评为“低”，主要是由于偏倚风险和高异质性。

讨论

本研究的分析结果提供了白内障术后双眼复视发生率的量化估计，并证实了不同麻醉方式下风险存在差异。汇总数据显示，表面麻醉下的复视发生率最低，而球周麻醉下的发生率相对最高。两项对比研究的分析结果证实，表面麻醉与球后麻醉相比，术后复视的发生比值显著更低。这支持了之前的假设，即更具侵入性的麻醉给药途径可能与术后复视风险增加相关。

术后复视的病因可大致分为与麻醉无关和相关两类。最常见的原因是先前无症状的斜视在手术后失代偿。历史上使用的直肌牵拉缝线（现已基本废弃）也可能导致复视。其他非麻醉原因包括屈光参差、中枢融合障碍、系统性疾病的并发、眼肌神经性肌强直和单眼复视。相比之下，麻醉相关的复视通常发生在浸润性（球后或球周）麻醉之后。麻醉性肌毒性和注射引起的机械性创伤可能导致肌肉纤维化和眼位不正。例如，球后麻醉后的复视被认为与眼外肌麻痹或限制有关，这在微创的表面麻醉中发生的可能性较小。研究表明，接受浸润性麻醉后发生复视的患者，其病因多为眼外肌功能障碍，而接受表面麻醉的患者，其复视则多由潜在的斜视失代偿引起。因此，虽然表面麻醉可能降低肌毒性损伤的风险，但由于术后双眼视觉输入的变化，仍可能暴露先前存在的双眼视轴不齐。

值得注意的是，表面麻醉并非在所有情况下都优于更侵入性的麻醉方式。在当代临床实践中，表面麻醉最常用于白内障手术，但其镇痛效果与球后和球周麻醉相比并未达到相同水平。对于存在运动障碍、依从性差（如帕金森病、严重焦虑、发育迟缓或儿科患者）或眼部解剖结构复杂的患者（例如合并其他眼病，需要操作虹膜和睫状体），球后或球周阻滞可能更能提供所需的眼球制动，从而减少术中并发症。因此，麻醉方式的选择最终应依据外科医生的临床经验。

在临床实践中，全面的术前双眼视功能风险评估应包括：1）儿童期斜视/弱视病史或既往棱镜/斜视手术史；2）远距离和近距离的遮盖-去遮盖及交替遮盖试验；3）对有斜视病史的患者谨慎考虑单眼视设计；4）坦诚告知患者即使手术顺利，复视仍可能发生。对于术后新发的复视，早期处理应通过光学平衡、临时遮盖和棱镜来解决光学问题，如果症状持续，则应转诊进行斜视评估。

局限性

本研究的局限性在于纳入的研究未报告个体患者水平的数据，无法控制未测量的混杂因素，因此结果应被视为假设生成。尽管按麻醉途径进行了亚组分析，但各荟萃分析中的统计学异质性仍然很高。然而，在罕见事件的荟萃分析中，这种高异质性可能不具显著的临床意义。此外，纳入的研究数量不足以对表面麻醉与球后麻醉以外的其他组合进行对比分析。排除灰色文献可能导致阴性结果的研究未被充分代表，可能产生发表偏倚。最后，最初的检索策略仅捕获了将复视作为结局指标进行索引的研究，可能遗漏了将复视作为次要结局报告的研究。

结论

本研究提供了白内障术后复视风险的文献汇总估计，并按术前麻醉途径进行了分层。此外，总结的证据表明，与球后麻醉相比，表面麻醉可能降低术后复视的发生概率。未来需要前瞻性队列和随机对照试验研究，以进一步阐明白内障术后复视的发生机制。