《Oral Oncology》：Elective neck irradiation does not improve regional control or survival in pT3–T4N0 oral cavity SCC after high–yield neck dissection: A retrospective multicenter analysis
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pT3-T4N0口腔鳞状细胞癌患者接受高收益选择性颈淋巴结清扫后，辅助放疗（PORT）及颈辅助放疗（ENI）对区域控制及生存率无显著影响。研究纳入156例患者，中位随访91个月，区域复发率6.4%，无论是否行ENI或PORT至颈部，区域复发及生存率均无差异。强调高淋巴结清扫质量（≥18枚）对准确分期的重要性，支持个体化放疗策略。
诺亚姆·科赫（Noam Koch）| 伊亚尔·约瑟福夫（Eyal Yosefof）| 弗雷德里科·O·格莱贝尔-内托（Frederico O. Gleber-Netto）| 伊多·阿米尔（Ido Amir）| 诺法尔·埃德里（Nofar Edri）| 蒂芙尼·科图卡尔（Tiffany Kottukkal）| 吉迪恩·巴哈尔（Gideon Bachar）| 托马斯·施皮策（Thomas Shpitzer）| 摩西·耶胡达（Moshe Yehuda）| 阿米特·里特（Amit Ritter）| 埃斯玛特·纳贾尔（Esmat Najjar）| 诺加·库尔曼（Noga Kurman）| 莫兰·阿米特（Moran Amit）| 丹·亚尼夫（Dan Yaniv）
以色列佩塔提克瓦拉宾医疗中心（Rabin Medical Center）耳鼻喉科-头颈外科
摘要
目的
在pT3–T4期口腔鳞状细胞癌（OCSCC）的治疗中，标准方案包括手术切除及选择性颈清扫（END），随后通常进行术后放疗（PORT）。虽然PORT常用于晚期原发性肿瘤，但对于病理学上无淋巴结转移（pN0）的患者，在充分进行高效率颈清扫（high-yield END）后是否需要进行选择性颈部放疗（ENI）仍存在不确定性。本研究旨在评估ENI是否能改善这类患者的区域控制或总体生存率（OS）。
方法
我们开展了一项回顾性多中心队列研究，研究对象为2004至2024年间在两家三级医疗机构接受治疗的pT3–T4N0 OCSCC成人患者。所有患者均接受了高效率颈清扫（至少切除18个淋巴结）。根据放疗范围将患者分为三组：未接受PORT组、仅接受原发部位放疗组以及同时接受原发部位放疗和ENI组。主要研究终点为区域无复发生存率（RFS），次要终点为总体生存率（OS）。生存数据分析采用Kaplan–Meier方法和Cox比例风险模型。
结果
共纳入156名患者，中位随访时间为91个月。其中6.4%的患者出现区域复发。接受ENI组与未接受ENI组在RFS方面无显著差异（log-rank p = 0.16），OS也无显著差异（log-rank p = 0.30）。按放疗范围分层后，RFS（log-rank p = 0.33）和OS（log-rank p = 0.51）也无差异。多变量分析显示，ENI与区域复发无独立关联。肿瘤分期（pT3 vs pT4a）对区域控制或生存率无影响。
结论
对于接受高效率颈清扫的pT3–T4N0 OCSCC患者，ENI并未改善区域控制或OS。这些结果表明，可以采用选择性、基于风险调整的放疗策略，对于分期适当的患者可省略常规颈部放疗，从而可能降低治疗相关并发症的同时不损害肿瘤治疗效果。需要进一步的多中心研究来验证这些结果。
引言
口腔鳞状细胞癌（OCSCC）是全球最常见的头颈部恶性肿瘤之一，占头颈部癌症相关发病率和死亡率的很大比例[1]。OCSCC的五年总体生存率因肿瘤分期而异，早期阶段的生存率可达80%，而晚期阶段则低至38%[2][3]。可切除OCSCC的主要治疗手段是手术切除，对于可能存在淋巴结转移风险的情况，通常会结合选择性颈清扫（END）[4]。
宫颈淋巴结受累是OCSCC的重要预后因素，在临床淋巴结阴性（cN0）病例中，20–45%存在隐匿性转移，这取决于肿瘤大小、浸润深度（DOI）及其他高风险因素[5][6]。鉴于这种高风险，END不仅用于清除潜在的显微淋巴结病变，还用于准确分期[7][8]。在晚期T3-T4肿瘤中，淋巴结转移的概率接近45%，这凸显了END作为外科治疗核心组成部分的重要性[9]。随机试验证明，END显著提高了总体生存率和无病生存率（OS, DFS），从而加强了其在早期和晚期疾病中的作用[10]。
对于具有高风险病理特征的患者（如pT3或pT4肿瘤、神经周围侵犯（PNI）、淋巴血管侵犯（LVI）、手术切缘阳性或多个淋巴结受累的情况），术后放疗（PORT）是常规治疗手段[1]。研究表明，在适当选择的患者中，PORT可减少局部复发并改善生存结局[2][11][12]。
然而，对于pT3或pT4肿瘤且病理学上无淋巴结转移（pN0）的患者，是否需要进行颈部放疗仍存在争议。尽管NCCN指南推荐高风险病例进行PORT，但在颈部分割充分且无淋巴结病变的情况下，临床医生仍有 discretion[13]。实践中，对于晚期肿瘤通常会进行原发部位放疗，但对于是否同时进行颈部放疗存在不同意见，尤其是当病理检查未发现淋巴结转移时[3][14]。
支持颈部放疗的观点认为，尽管病理检查阴性，仍可能存在隐匿的显微淋巴结病变，尤其是考虑到淋巴结取样或检测的局限性。区域复发是晚期OCSCC常见的失败模式，且往往具有致命性[15]，多项研究显示未接受辅助放疗的pN0患者复发率更高[16][17]。相反，反对常规颈部放疗的观点指出，放疗的并发症（如急性黏膜炎、长期并发症如口干、吞咽困难、颈部纤维化、颈动脉狭窄和放射性甲状腺功能减退）可能影响治疗效果，尤其是对于那些仅通过手术就已治愈的患者[18][19]。
近期观察性研究对pT3N0 OCSCC的辅助放疗效果得出了不同结论：一项台湾多机构队列研究未发现放疗的优势，而美国国家癌症数据库的分析显示放疗可提高生存率[20][21]。这两项研究都是比较接受放疗与未接受放疗的组别，而非单独分析颈部放疗的效果。此外，台湾队列的研究对象具有较高的槟榔使用习惯，这限制了结果的普遍性。一项荷兰多中心研究（共264名患者，其中207名为pT3–T4N0）表明，在完成颈清扫后省略辅助放疗并未影响区域控制或总体生存率，尽管更高的淋巴结切除数量与更好的区域控制相关[14]。
“高效率选择性颈清扫”指在手术中切除至少18个淋巴结，这一标准被临床指南采纳以确保彻底清除病变并准确分期[3]。Ebrahimi等人发现，切除至少18个淋巴结后五年总体生存率从51%提高到74%[22]，系统评价也显示，切除18个及以上淋巴结的研究通常比切除少于18个淋巴结的研究显示出更好的生存率[23]。Stampe等人的最新分析表明，切除21个及以上淋巴结的阳性患者五年生存率高于切除较少淋巴结的患者，这强调了高淋巴结切除数量的重要性[24]。这些发现强调了获得足够淋巴结切除数量的重要性，但选择性颈部放疗的益处仍不确定。
鉴于当前争议、缺乏明确的临床指南以及可用证据的有限性，需要进一步研究以明确辅助颈部放疗在pT3-T4N0 OCSCC中的作用。
材料与方法
我们在以色列佩塔提克瓦拉宾医疗中心和美国德克萨斯州休斯顿的德克萨斯大学MD安德森癌症中心进行了这项回顾性队列研究。由于研究属于回顾性设计，两家机构的伦理委员会均批准了研究，并免除了知情同意的要求。数据共享协议规范了去标识化患者数据的传输和使用。
结果
我们确定了156名在2004至2024年间接受根治性手术和选择性颈清扫的pT3-T4N0口腔鳞状细胞癌患者。研究人群中女性患者占41.6%，男性患者占58.3%，平均年龄为61.0±13.0岁。85%（54.4%）患者在诊断时为现吸烟者或既往吸烟者，71%（45.5%）患者无吸烟史。69%（44.2%）患者有饮酒记录，86%（55.1%）患者否认饮酒。
讨论
在这项针对156名接受手术和选择性颈清扫的pT3-T4N0 OCSCC患者的多中心研究中，中位随访时间为91个月，区域复发率为6.4%。接受PORT组与未接受PORT组在区域无复发生存率方面无显著差异（log-rank p = 0.16），OS也无差异（log-rank p = 0.3）。
结论
总之，我们的多中心回顾性研究表明，在接受高效率颈清扫（切除超过18个淋巴结）的pT3-T4N0 OCSCC患者中，选择性颈部放疗并未改善区域控制或总体生存率。我们的发现基于充分的淋巴结切除质量和高质量的病理评估。这强调了提高手术质量和个性化术后放疗策略的价值。
作者贡献声明
- 诺亚姆·科赫（Noam Koch）：撰写初稿、验证、项目管理、数据分析
- 伊亚尔·约瑟福夫（Eyal Yosefof）：监督、方法学设计、数据管理
- 弗雷德里科·O·格莱贝尔-内托（Frederico O. Gleber-Netto）：数据分析
- 伊多·阿米尔（Ido Amir）：数据分析
- 诺法尔·埃德里（Nofar Edri）：软件开发、数据分析
- 蒂芙尼·科图卡尔（Tiffany Kottukkal）：数据分析
- 吉迪恩·巴哈尔（Gideon Bachar）：监督
- 托马斯·施皮策（Thomas Shpitzer）：验证、监督
- 摩西·耶胡达（Moshe Yehuda）：方法学设计
- 阿米特·里特（Amit Ritter）：数据可视化
- 埃斯玛特·纳贾尔（Esmat Najjar）：验证、监督
- 诺加·库尔曼（Noga Kurman）：
